开办药品零售企业审批程序规定(试行)及附表

附件八：

开办药品零售企业验收申请材料审查单

拟办企业名称 审 查 内 容 验收申请 药品经营许可证申请审查表 企业自查报告 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书 企业组织机构框图 企业从业人员名册及依法经过资格认定的药学及相关专业技术人员资格证书及聘书复印件 企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员任命文件； 企业负责人员和质量管理人员情况表 质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员原单位出具的辞职或不在原单位工作的证明文件 企业验收养护人员情况表 企业经营设施、设备情况表 企业质量管理文件目录 经营场所功能布局平面图 仓库总平面图及各仓库平面布局图 营业场所、仓库房屋产权或使用权证明 审 查 结 果 符合要求 □；不符合要求□ 符合要求 □；不符合要求□ 符合要求 □；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 符合要求□；不符合要求□ 审查人意见： 签名： 时间; 年 月 日 审查部门意见： 负责人签名： 时间; 年 月 日

附件九： 开办药品零售企业验收实施标准评定表

项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 存在问题 项目 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 存在问题 10 11 12 13 14 15 16 17 18 企业法定代表人签字 现场验 收意见 签字日期 验收人员 签名 年 月 日

附件十：

XX市食品药品监督管理局

开办药品零售企业不予发证决定书

编号：（地市简称）200X—XXX号

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根据你（单位）向我局提出的开办药品零售连锁企业或药品零售企业或零售连锁门店验收申请，经我局验收检查组按照广西壮族自治区食品药品监督管理局制定的《开办药品零售企业验收实施标准》（试行）组织验收，结果为不合格，现决定不予发证。

你（单位）如不服本决定，可以在本决定书送达之日起60日内向（复议机构）申请行政复议或在三个月内向（有管辖权的人民法院）提起行政诉讼。

XX市食品药品监督管理局

年 月 日