开办药品零售企业审批程序规定（试行）及附表

附件七：

受理编号：

药品经营许可证申请审查表

拟办企业名称：

申请人：

填报日期： 年 月 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

填 报 说 明

1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1：

企 业 基 本 情 况

企业名称 注册地址 仓库地址 经营范围 法定代表人□ 企业负责人□ 企业质量 负责人 质管部门负责人□ 隶属单位 经济性质 经营方式 职 务 职 务 技术职称、 学 历 技术职称、 学 历 执业药师 或技术职称 邮政编码 质量管理员□ 联 系 人 职 务 电话 人 职工总数 员 情 况 从事质量管 理、验收、养 执业 护人员总数 药师 药学技术人员数 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 设施设备 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 注：有□的请选择后打“√”，其他栏目若没有内容，请填写“无”。

表2：

现 场 验 收 情 况

成员所在单位 检查组成员 姓名（签字） 组长： 组员： 组员： 检查项目 检查组长签字： 年 月 日 检查情况及结论