电子病历CDA临床文档架构 - 图文

HL7 V3 RIM 图示3

CDA R2 规范下的临床检验报告模板内容

临床检验结果报告是基于 CDA R2，定义临床检验结果报告的内容，在临床检验结果共享互操作

系统中，规范了用于交换的文档内容和格式。临床检验结果报告内容的统一有助于互操作的各系统之间信息的相互理解、共享与交换[4]。

CDA R2 规范下的临床检验报告的内容，包括文档章节层次的模板和词条条目层次上的模板。 临床

检验报告组件规定临床检验报内容的三个部分：

CDA R2 文档头规范，用来规定文档信息和参与者，例如：作者、审核者、操作者以及数据录入者

等。

CDA R2 文档章节层次上的模板（Section-level template）规定了检验报告自然人可读内容的章节结构。

它列出一批要求的和可选的文档章节和它们的

LONIC 标题编码标准，以及章节的层次结构要求。

CDA的Schema依据为 HL7 CDA 的RIM 以及推导出的领域 R－MIM。 一份CDA文档由一个 CDA标头和一份CDA正文组成。IHE将其标头定义为：

CDA 标头所标识的是病人、产生当前报告的临床实验室、下达所完成试验项目医嘱的医师、在其中

执行当前行动（act）的就医过程（encounter），以及该文档的其他参与者（participants）（编制者、保管者、合法鉴定者?..）。应当将这些信息与正文的内容一起，进行文档注册，并呈现给该电子文档的阅读者（human reader）。如果文档没有标头，即使看到文档的正文，也将毫无意义。

其CDA正文由两层（levels）构成。 IHE将第二级的 CDA正文（level 2 Body）定义为： 一份临床实验室报告（Clinical laboratroy report）应当具有一份结构化正文（Structured Body）。这种

正文被组织成一种拥有两层节点的树状结构，负责提供该报告的人工可读型内容：顶层节点（Top level sections）代表的是实验室专业（laboratory specialties）。一个顶层节点可包含携带为该专业所产生的所有结果的一个文本块，或者是包含一套叶节点。在前一种情况下，专业小节恰好也属于一种叶节点。在后一种情况下，（顶级）专业节点当中所包含的每个（次级）叶节点分别代表一个报告项目（reported item）：即某个组合项目（battery，组套）、或者某项标本检查（specimen study）（尤其是对于微生物学），或者某项目具体的试验[2] [10]。