西北工业大学学生学位项目留学申请表[1][1]

西北工业大学学生学位项目留学申请表

姓名（学号） 党琛（2013300565）

院 系 航天学院

年 级 2013级

项 目 名 称 INSA-Lyon“3+2”学位项目

20 15年 9 月 6 日填

国际合作处

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填表说明

1. 2. 3.

请认真填写《西北工业大学学生学位项目留学申请表》。 凡本表中未包括的项目，又需要加以说明，可填在备注栏内。 请将本表前四部分的信息填写完毕后打印，再由相关部门填写第五部分。 4. 5.

本表一式一份，申请人签字必须手签，不能打印。

为降低资源浪费，本表连同成绩单用订书机简单装订即可。

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西北工业大学学生学位项目留学申请表

1. 申请人基本资料 申请人姓名 性 别 电 话 E-mail 所在院系、专业、年级 是否已获得助学贷款 是否申请 提前答辩 家庭居住地址 急情况联紧系人 拟申请交流的国家或地区 申请留学身份 党琛 男 02989530594 888989530591037442790@qq.com 航天学院 否 否 学 号 出生年月 手 机 专业及综合排名 培养类别 是否已签订就业协议 申请提前 答辩时间 2013300565 1995.8.24 18829237705 飞行器设计与工程 否 照片 陕西省西安市碑林区兰蒂斯城 刘艳玲 法国 博士后研究 □ 联系人电话 拟申请出国（境）学校 博士联合培养 □ 17791041620 里昂国立应用科学学院 硕士联合攻读硕士培养 学位 □ □ 考试时间 2014.6 2014.12 任职 . 攻读博士学位 □ 学士联合培养 □ 外语水平（附证明材料）语种 语言考试种类 英语 英语 CET-4 CET-6 考试成绩 589 535 学习 个 人 简 历 自何至何年月 年月 3

2.承担科研项目情况 项 目 名 称 3.代表性论文、著作目录（可另附页） 序号 论文、著作名称 出版 年月 出版社或 期刊名称 著者名次 SCI、EI、ISTP收录;是否权威刊物及被他人引用情况 起止年月 负责或参加 4.获奖励情况（限校级以上以及相当的奖励,可另附页），说明本人在获奖中的名次。 序号 01 02 03 04 获奖项目名称 2015年第十七届全国机器人锦标赛暨第六届国际仿人机器人奥林匹克大赛高尔夫球项目 2015数模 2014数模 2014空空导弹杯 等 级 一等奖 第二名 备注 二等奖 一等奖 三等奖 第一名 第一名 第三名 社会实 践活动 4

5．院系意见

签字_______________________ 年 月 日 导师 意见（本科生可 不填） 学院副学生思想政治表现、品德素质修养、社会表现等________________________ 书记意 见及签 章（主 管学生 工作签负责人签字或盖章_______________________ 字同 意） 年 月 日 学院意 见及签 章（教 学副院 负责人长签字签字或盖章_______________________ 同意） 年 月 日

申 请 人 保 证

上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守学校的各项规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定按期学成回校服务。

申请人签字：

日期： 年 月 日

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