第三章 护理管理制度

第三章 护理管理

HL-01 护理质量管理制度

生效日期：2009年7月 修订日期：2011年12月

一、成立由分管院长、护理部主任、其他职能部门、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

二、建立科护理质量管理小组，制定护理质量管理实施方案。

三、对全体护理人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，重视发挥科质量管理小组和护士长的质控作用，以保证护理质量的持续改进。

四、建立护理部夜查房制度，不定时进行抽查，每周一次，以了解夜间护理质量的真实情况，并详细记录。

五、护理部经常深入病房，检查护理工作质量，每周不少于2次。护理部将质量检查结果以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室，科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

六、护理部每半年召开一次护理质量管理委员会会议，对本半年的护理质量进行评价、分析、并有整改措施。科护理质量管理小组对本科的护理质量每月进行一次评价、分析、并有改进措施。

七、定期进行病人满意度调查，征求病人对护理工作的意见和建议，改进护理工作质量。 八、定期组织护理业务讲座、查房、护理技能的培训、考试、考核。

九、提高全员管理意识，树立“以病人为中心”的服务理念，加强各护理单元的规范化管理，使护理质量各项指标达到上级卫生行政部门的要求。

HL-02 病房护理管理制度

生效日期：2009年7月 修订日期：2015年11月

一、由病房护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。 二、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。

三、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

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四、病区床单位的陈设整齐划一，物品定位放置，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生。

五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。 六、工作期间医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，佩戴胸牌，护理人员穿工作鞋、隔离裤。进行无菌操作时必须戴口罩。

七、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。

八、病人出院后，及时更换被服，消毒床单位及用品。 九、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。

十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。

十一、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。

十二、每月召开患者座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作。 十三、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。 十四、生活垃圾、医用垃圾分类放置，及时处理。

HL-03抢救工作制度

生效日期：2009年7月 修订日期：2011年12月

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到之前，护士应根据病情采取应急措施。

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五、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

六、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

七、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

八、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

九、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

十、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。 十一、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

HL-04分级护理制度

生效日期：2009年7月 修订日期：2015年5月

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、护理分级方法

（一）患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。 （二）护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。 （三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

（四）临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

二、护理分级依据和护理要点 （一）特级护理

1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理： （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。 2. 护理要点：

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（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 （二）一级护理

1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 2. 护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 （三） 二级护理

1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 2. 护理要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 （四）三级护理

1. 分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

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