2014年修订新农合乡村级定点医疗机构考核评价标准（终稿） - 图文

保定市新型农村合作医疗乡级定点医疗机构考核评价细则（修订）

指 标 1.组织管理 分值 100 评 分 方 法 考 核 办 法 得分 1-1. 新农合实行医院领导负责10 制，组织机构健全 1-2.有固定的办公场所和必要的10 办公设施（现场核查组） 1-3.新农合各项制度健全 10 院长负总责，建立办公室5分，配备专（兼）职工作人员5查看文件、会议记录、现场 分。 查询。 有固定的办公场所5分；办公设施桌、椅、资料柜、电脑、现场查看 打印机少一种扣1分。 有新农合工作管理制度，审核补偿、费用控制、信息统计、查看文件、会议记录、现场 档案管理、公示等制度、特殊检查及大型设备审批制度，少查询。 一项扣1分，执行不到位一项扣2分。 1-4.加强对村卫生室新农合工作25 的指导培训，定期分析通报新农合工作情况。 1-5.统计信息工作反馈上报及时、10 情况真实、数据确凿。 1-6. 档案管理工作规范 10 指导培训有计划、教材各2分；每年集中培训不少于2次，查看培训计划、教材，培训 少一次扣3分；每月一次例会，少一次扣1分；每季度分析签到册、试卷和工作记录等通报情况，少一次扣2分。 资料。 上报不及时扣5分，核查情况不真实、数据不准确扣5分。 查统计信息工作记录、资料、 报表和当年掌握的情况。 文书档案、合作医疗账目、补偿资料、参合农民台帐管理一查档案管理 项不规范扣2分；不符合防尘、防霉、防盗要求扣2分。 1-7.积极开展新农合政策的宣传15 教育 每年对农村居民开展新农合的宣传教育，工作记录、宣传材查看工作记录、宣传材料和 料和宣教工作照片不齐全一项扣3分，宣传材料内容未更新宣教工作照片。 扣5分。 1-8.对新农合政策知晓率95%以上 10 每下降一个百分点扣1分 向本院医生、护士和患者发 问卷调查10份。 2.财务管理 200 2-1.医院会计账目设有新农合明20 细帐，科目设置合理，记账及时清楚。 2-2.建立医院收费系统，与新农合80 系统实现实时对接，及时上传数据。 有明细帐10分，设置合理5分，记账及时10分，记账清楚查看会计账目 10分。 未建立医院收费系统扣50分，不能与新农合系统实现实时对 接扣30分，未及时上传数据扣20分。采取少收费多报销等手段套取合作医疗基金的单项否决。 2-3.建立药品进销存帐，纳入医院60 收费系统，与新农合系统实现实时对接。 未建立药品进销存帐不得分，药品进销存帐目管理不规范、 帐物不相符各扣20分，未纳入医院收费系统扣20分，未与新农合系统实现实时对接扣20分。发现将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内的单项否决。 2-4.办理合作医疗的有关会计事20 项必须取得原始凭证（住院发票、原始补偿单），各种凭证内容完整。 2-5.给村卫生室的补助款发放及20 时，手续完备。 3.医疗服务 200 凭证内容不完整扣10分，发现一份住院发票、补偿单为非原查看会计账目，记账凭证 始票据各扣5分，扣完为止。 未按规定时限发放扣10分，手续不完备扣5分，发现代签一查看会计账目，记账凭证、 人次扣2分。 平时掌握的情况。 3-1.认真做好新农合门诊、住院台20 （帐）册的登记工作。医疗文书书无门诊、住院登记台(帐)册少一项扣3分，登记不规范扣2查看登记台(帐)册和医疗文 分；医疗文书（门诊住院登记、处方、病历、护理记录等）书 写规范，符合要求。 3-2.认真执行省卫生厅新农合《基30 本药物目录》、《诊疗项目补偿规定（试行）》。 3-3执行诊疗护理规范、常规和技100 术操作规范，严格出入院标准，因病施治，规范医疗。 一项不规范扣2.5分。 使用目录内药品的费用占使用药品总费用的比例达100%以依据住院病人审核补偿登记 上；目录内诊疗费用占总诊疗费用的90%以上。低于标准值表抽取10份已补偿的病历，按比例扣分。 组织专家评价。 每查出1例不符合住院标准的扣20分; 查出1人次不合理治抽查现住院病历和已出院病 疗、不合理检查、不合理用药的扣10分，分值扣完为止。发历各10份组织专家评价 现采取降低住院标准、门诊转住院、扩大住院范围等手段，造成新农合基金不合理使用的单项否决。 3-4.实行目录外药品、目录外诊疗30 项目事先告知患者或家属同意签字制度。知情同意书载入病历保存备查。 3-5.认真核实住院参合农民身份 20 无制度扣5分；不认真执行，每查出1例扣2分。分值扣完查看制度和《知情同意书》 为止。 并抽查现住院病人2例 查看核实制度和执行记录各5分，现场核查发现1例证件不查制度、记录；现场核对住 全扣10分。 院参合农民10例。 4.医疗费用控制管理 200 4-1.认真执行国家医疗价格政策，80 要合理收费。实行医药费用监测评价控制制度。 4-2.次均住院医疗费用（结合经办50 机构政策） 4-3.住院医疗费用实际补偿比 50 不合理收费的每项次扣10分；无医疗费用监测评价控制制度查阅制度，工作记录和第 的扣30分，有制度不认真执行的扣20分。扣完为止。 4-3项抽查的病历。 次均住院医疗费用增长控制在本县（市、区）规定值内，每查阅统计报表 超出1%扣10分，扣完为止。 住院医疗费用实际补偿比控制在75%以上，低于标准值的按查阅统计报表 比例扣分，扣完为止。 4-4.认真执行次均门诊费用最高20 限额控制管理规定 5.审核补偿管理 200 以县（市、区）制定的规定检查，查出一份处方高于限额规随机抽查处方不少于50份 定的扣3分，扣完为止。 5-1.建立审核补偿制度，按照审核100 补偿程序审核参合农民的补偿材料，审核材料齐全。 无制度扣10分；不按照审核补偿程序审核参合农民的补偿材查看制度、审核流程，已审 料扣20分；审核材料（病历、医疗费用清单、出入院凭证、核完的材料10份，现场查结算单等）每1次少一项扣5分。发现一例将新农合不予支看。 付的费用列入新农合补偿范围给予补偿造成新农合基金不合理支出的单项否决。 5-2.补偿必须使用原始凭证（住院30 发票、原始补偿单），各种凭证内容完整。 5-3.严格执行“出院即报”制度，20 无推诿拖延参合农民报销等问题。 5-4.严格执行参合农民领取医药50 补偿费用签字手续 6.监督管理 100 凭证内容不完整扣5分，发现一份住院发票、补偿单为非原查看会计账目，记账凭证。 始票据不得分，扣完为止。 发现1例推诿拖延参合农民报销的问题扣5分，扣完为止。 “即报窗口”现场检查和平 时工作掌握的情况 每查出1例参合农民领取补偿费用款无签字扣5分（近亲属查看门诊、住院、分娩补偿 领取须签字按手印），扣完为止。 登记表。 6-1.建立和落实各级公示制度，在30 医院醒目位置设置新农合宣传栏和制式公示栏。 建立公示制度5分。宣传栏：新农合政策、补偿规定、就诊以本县（市、区）文件为依 流程、补偿办法，少一项扣5分。公示栏：药品、医疗价格、据，查看公示文件档案和现在本院住院的参合农民医药费用情况，少一项扣5分。 场查看。