安全生产许可证延期申请表

附件一：

申请编号： 受理编号：

申请时间： 受理时间：

建筑施工企业安全生产许可证

延期申请表

企业名称：

填报日期： 年 月 日

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重庆市城乡建设委员会制

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填 表 说 明

一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用计算机打印，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按《附件材料格式要求》制作为电子文档，刻录成盘；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表及《附件材料格式要求》可在重庆市建设工程施工安全管理网（http://www.cqjsxx.com/cq_aq/）下载。

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企业法定代表人声明

本人 赵红芳（法定代表人）513701197907087423（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况

企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 联系电话 电子邮箱 原许可证编号 许可证有效期内 是否被暂扣安全生产许可证 无 重庆市远发建筑工程有限公司 璧山县璧城街道远林一街4号1幢附11至15号第1层 邮编：402760 500227000001743 有限责任企业 023-41689698 组织机构代码 设立时间 传真电话 职工年平均人数 66642832-9 2007年09月27日 02341689698 55 （渝）JZ安许证字【2009】004595 原发证时间 2009年3月20日 许可证有效期内 是否发生过安全责任事故 无 1