6月份综合质量考核情况通报

2016年6月份综合质量考核情况通报

一、考核评分情况

（一）临床一组5个科室：平均得分94分，较上月94.87分降低了0.87分。第一名内二神病区95.46分；排名末位的儿科93.07分，按6.93的1.3倍扣分9.01分，实际得分90.99分；本组医疗质控平均得分：内二神病区第一名，得分为98.75分；最后一名内二心病区得分为96.5分。护理质量单项得分：内一病区第一名，得分为98分；最后一名儿科，得分为93分。

（二）临床二组5个科室：平均得分92.37分，较上月91.41分提高了0.96分。第一名外二脑病区94.71分；排名末位的外二骨病区91.01分，按8.9的1.3倍扣11.57分，最终得分88.43分。本组医疗质控平均得分：外一病区、眼耳鼻喉病区并列第一名，得分为97分；外二骨病区、外二脑病区并列最后一名，得分均为95分。护理质量单项得分：外二病区第一名，得分为97分；最后一名眼耳鼻喉病区，得分为87分。

（三）临床三组6个科室：平均得分95.46分，较上月96.8分降低了1.34分。第一名急诊科97.35分；排名末位的理疗科94.02分，按5.98的1.3倍扣7.77分，最终得分92.23分。本组医疗质控平均得分：第一名手麻科，得分99.5分；最后一名口腔科得分98.5分。护理质量单项得分：急诊科和重症监护室并列第一名，得分均为100分；最后一名口腔科，得分94分。

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（四）医技组7个科室：平均得分95.98分，较上月97.99分降低了2.01分。第一名检验科97.14分；排名末位的供应室得分95.18分，按照4.82的1.3倍扣分6.27分，实际得分93.73分。本组医疗质控平均得分：放射科、药剂科、心电图室、B超室并列第一名，得分均为99.5分；排名末位的检验科，得分99.25分。护理质量单项得分：输液室和供应室并列第一名，得分均为100分；

二、质量考核情况

（一）医疗考核情况：存在问题：病历质量主要存在儿科检验单阳性结果未用红笔标记等现象。妇产科手术安全核查表手术医师未签字。部分科室复查结果无分析。科室管理方面主要存在问题部分本底资料不规范，个别科室“三基”培训计划不全。

整改要求：电子病历模板格式近期有部分项目有更改，书写调用时注意格式；科室科主任、质控小组切实负责检查本底资料的建设，按照三甲办要求完善记录，及时学习关注三甲发文。各科室高度重视危急值和不良事件报告，及时发现并报告。

（二）质控考核情况：存在问题：个别病案首页仍有漏填、涂改情况；出院记录、出院小结：入院时情况内容不全；个别病历有病情危重告知，但病程无相应记录；部分病历仍对医患沟通重视不够，内容简单缺项，部分内容与要求不相符。手写部分字迹潦草；个别病历检验单标识不规范，病案排序混乱等。核心制度执行与落实方面：个别科室交接班制度执行不到位；部分科室

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质量小组活动次数不够、记录不健全；护理病历环节质控较上月有所改进，但仍需加强。

（三）护理考核情况：外一病区、儿科、手麻科、重症监护

室、儿科输液室、供应室护士三基三严掌握不全。 内一病区、内二病区、内三病区护理业务学习笔记未及时完成。 内一病区、内二病区、内三病区、外一病区、外二病区、眼耳鼻喉病区均存在未穿病员服及腕带信息不清现象。内一病区、内二病区、外一病区、外二病区患者基础护理不到位。内一病区、儿科、重症监护室患者留置针有红肿未及时处置，巡回不及时。口腔科、眼耳鼻喉病区本月无不良事件上报。6月份患者满意度上升0.15%

（四）控感考核情况：存在问题:部分科室临床本底资料不全，无第二季度持续改进和手卫生PDCA汇总分析记录。部分科室手卫生自查PDCA持续改进、分析、落实不到位，依从性差，认为戴手套可以替代手卫生。眼耳鼻喉病区、口腔科、手术室手术器械的清洗流程、步骤不规范。临床科室多重耐药相关知识掌握不全。

上月存在问题整改情况：手卫生意识比上月有所进步。 希望各科医务人员继续落实手卫生制度，尤其是医生在诊疗前后按正确的方法进行洗手或手消毒，掌握标准预防的概念，严格执行标准预防，正确使用防护用品；进行无菌技术操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，严格执行无菌技术操作规程；临床

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科室熟悉并掌握有关院感病例、多重耐药菌相关知识及制度。

（五）门诊考核情况：门诊日志儿科普诊基本不登记，外二骨病区漏登现象严重；下午患者较少，存在串岗现象，部分患者找不见医生；窗口科室仍时有纠纷发生。要求存在问题的科室限期进行整改。

（六）医保合疗考核情况：6月份医保出院376人，较上月减少了28人，人均住院费用5779.1元，较上年度次均费用降低了7.5%。药占比37.6%。6月份合疗出院437人，较上月增加了2人，人均住院费用5089.22元，较上年度次均费用减少了11.1%，药占比30.2%。存在问题：内二心病区、外一病区、外二骨病区、妇产科合疗患者次均费用均超过规定的标准。内二心病区、外一病区、妇产科、眼耳鼻喉病区合疗患者药占比超过规定的标准。 全院医保患者自费率超过10%的126人，占总人数的33.5%，较上月降低了2.4%，全院住院超定额医院负担14.9万元。

（七）临床药学考核情况：存在问题：临床用药存在给药时机不当，越级使用抗菌药物，重复用药，联用不良反应增强等问题。平均预防用药时间超过48小时。住院患者抗菌药物使用率59.3%，与上月相比下降3个百分点（上月62%），超标科室前三名依次为眼耳鼻喉病区、外一病区、内一病区。非手术科室微生物送检率大都达标，平均为44%，与上月持平，手术科室微生物送检率较低。药品不良反应上报37份，除妇产科、外一病区、外二脑病区，其他科室均已完成上半年指标，其中药剂科、急诊

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科、内一病区、内二心病区超额完成上半年任务。

上月存在问题整改情况：I类切口抗菌药物使用率80.9%，与上月相比虽然增加2个百分点，但整体情况好转，不再把感染预防全部寄托在抗菌药物。其中甲状腺手术3例和乳腺包块切除术1例均未预防使用抗菌药物。

三、医疗指标完成情况

6月门诊量17785人次，较上月17290人次增加495人次，较去年同期16541人次增加1244人次；出院1062人次较上月1064人次减少2人次，较去年同期1037人次增加25人次；平均住院日7.78天，较上月减少0.39天，较去年同期增加0.05天；药占比31.56%，比上月下降0.58%。其中，门诊患者药占比25.64%，比上月下降1.24%。住院患者药占比35.07%，比上月下降0.06%。

四、整改要求

本月份综合质量考核较上月有所下降，大部分科室能对照考核反馈内容进行整改，但仍有个别科室对考核中存在的问题没有重视，致使一些老问题屡屡发生。今后随着医院等级评审及公立医院改革的不断深入，医院要加大考核力度，对一些突出的问题，如：不良事件上报、三级培训计划、本底资料、门诊日志、抗菌药物的合理使用等问题将进行重点考核，希望能引起科主任及医护人员的高度重视，及时整改，稳步提升医院的综合质量。

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