医疗器械注册申请表

受理号：____________

医疗器械注册申请表

注册申请人名称（并加盖公章）：

产 品 名 称： 型 号 规 格： 法定代表人（签字）： 申报日期：

辽宁省食品药品监督管理局

填 表 说 明

1.按照《医疗器械注册管理办法》及相关文件制定本表。 2.申请表填写的栏目内容应打印、完整、清楚、整洁，不得空白，无相关内容处应填写“—”。如格式所限无法填写完整时，请另加附页。

3.申报产品名称、型号规格应与所提交的产品技术要求、检测报告、产品说明书等申报材料中所用名称、型号规格一致。

4.分类编码应根据医疗器械分类目录及相关文件填写。 5.注册申请人的“名称”、“住所”应与营业执照一致。

6.如申报材料中有需要特别加以说明的问题，请在本表“申报单位保证书”栏内“其他需要说明的问题”中说明。

7.申请表的封面应有营业执照载明的法定代表人或负责人签字并加盖公章。

填表前，请详细阅读填表说明 产品名称 型号规格 结构及 组成 分类编码 适用范围 名 称 注 住 所 册 传真电话 申 请 法定代表人 人 委托代理人 联系电话 生 产 地 址 邮政编码 联系电话 申 报 单 位 保 证 书 本产品申报单位保证： 本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 其他需要说明的问题： 申报单位法定代表人（签字） 申报单位（签章） 年 月 日 年 月 日