3、二级中医医院评审细则 - 图文

继承人。（12分） 4.4.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。 4 4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。 4.5开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。（10分） 4.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。 4.5.3制定专科中药制剂研究计划并实施。 查阅相关资料，检查代表性2份病历。 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 专科技术及特色疗法每少一项，扣2分；操作规范不具体，每项扣1分；未在临床应用，每项扣1分。 考核不合格，每人扣2分。 无计划，不得分；未实施，扣1分。 4 2 4 4 4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，查阅相关资料，现场访谈与考并在临床应用。 核2名医师。

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第五章 中药药事管理(80分)

评价指标 5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分） 5.2中药房设臵达到《医院中药房基本标准》。 （26分） 5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 中药房距各种污染源较近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。 中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于40平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。 5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。 5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专

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评价方法 查阅评审前3年相关资料。 实地考查。 评分细则 未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。 每少1个部门（组），扣0.5分。 分值 2 3 3 5 设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。 不符合要求，不得分。 不符合要求，每人扣1分。 3 3 2 查阅本年度人事档案及相关证明资料。 查阅本年度人事档案及相关证明资料。 5 业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。 5.3严格执行《医院中药★5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关查阅相关资料（如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。 5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。 5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。 查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单。 查阅相关资料，并实地考查。 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等 5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。 查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。 5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（3分） 查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。 查阅相关资料，实地考查。 现象或无储存管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分；养护记录不完整，扣1分。 未按规定实行双人双锁管理，扣1分；账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。 无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。 小包装中药饮片少于300种，扣1.5分；临床未使用，扣2分。 3 5 2 3 饮片管理规范》。（19分） 规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 查阅审查前2年相关资料。 无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。 无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1.5分；评估记录不完整，扣1.5分。 无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣2分；记录不完整，扣2分。 4 5 2 15

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 （17分） 5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。 5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1 分。 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。 无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1 分。 4 2 3 3 5 5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分） 现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。 中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。 3 5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分） 5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 查阅相关资料，并实地考查。 无负责临床药学工作的药师，扣2分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。 查阅相关资料并抽查2份病历。 无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 2 2 16