心血管指南汇总 - 图文

1. 心包炎患者怀疑有心肌炎时，推荐行冠脉造影（根据临床表现和危险因素），排除急性冠脉综合征。（Ⅰ，C）

2. 心脏核磁共振推荐用于确诊心肌受累。（Ⅰ，C） 3. 心肌受累患者推荐住院诊断和监测。（Ⅰ，C）

4. 非运动员和运动员心肌心包炎患者，建议休息，避免活动久坐 6 个月。（Ⅰ，C） 5. 经验性抗炎治疗。（Ⅱa，C） 心包积液

正常的心包囊内有 10ml-50 ml 的液体，在心包膜间充当润滑剂。任何病理过程引起炎症时，都能增加心包积液的产生（渗出液）。另外一种机制可能与充血性心力衰竭或肺动脉高压引起静脉压力升高，使心包积液吸收减少（漏出液）。

心包积液可以根据表现分为急性、亚急性、慢性；部位分为周围性和包裹性；血液动力学受影响分为无、心包填塞、积液缩窄型；成分为渗出液、漏出液、血性、空气或细菌产生的气体；及超声心动图半定量分为轻度（10 mm）、中度（10mm-20 mm）、大型

（20 mm）。很大一部分心包积液患者无临床症状，仅是在 X 线，超声心动图检查时发现。 1. 临床表现及诊断

心包积液的临床表现与积液产生的速度有关系。典型的表现为呼吸困难，继而进展为端坐呼吸，胸痛。其他的表现与局部受压有关：恶心（膈肌），吞咽困难（食管），声音嘶哑（喉返神经），打嗝（膈神经）。非特异性症状有，咳嗽，乏力，疲倦，厌食和心悸，血压下降，窦性心动过缓。发热可能与心包炎、感染及免疫反应有关。

血流动力学正常的患者，体格检查常无异常表现。发生心包填塞时，典型的表现为颈静脉怒张，奇脉，心音消失。心包摩擦音很少闻及，合并心包炎时可见。

心包积液的诊断主要依赖于超声心动图，同时可以进行积液半定量及评价血流动力学受影响程度。CT 和心脏核磁共振对诊断包裹性心包积液、心包增厚及胸廓异常有重要意义。 心包积液的诊断推荐

1. 经胸超声心动图适用于所有怀疑心包积液的患者。（Ⅰ，C） 2. 胸部 X 线片推荐与怀疑心包积液或胸膜疾病的患者。（Ⅰ，C） 3. 所有心包积液患者推荐行炎性标志物监测（C- 反应蛋白）。（Ⅰ，C）

4. 怀疑包裹性心包积液、心包膜增厚及胸腔异常的患者，考虑 CT 或心脏核磁共振检查。（Ⅱa，C） 心包积液的治疗推荐

1. 心包积液的高危患者建议住院治疗。（Ⅰ，C） 2. 根据流程图进行分诊。（Ⅰ，C） 3. 治疗引起心包积液的病因学。（Ⅰ，C）

4. 心包积液与系统性炎症反应有关时，给予阿司匹林 /NSAID/ 秋水仙碱及心包炎治疗。（Ⅰ，C）

5. 心包填塞，中大量心包积液药物治疗无效及细菌性或癌性心包积液，选择心包穿刺或心脏手术。（Ⅰ，C）

心脏压塞

心脏压塞是一种危及生命的临床症状，心脏压塞病人临床症状及体征包括心动过速、低血压、奇脉、颈静脉怒张、心音低钝，心电图上可见脉压降低及心脏电交替现象，胸部 x 光片示心脏轮廓扩大及胸腔积液 81,84。奇脉是诊断关键（一般是以吸气时收缩压的下降来定义的。正常呼吸时下降大于 10 mmHg）。

心电图可以显示心包炎的迹象，特别是低 QRS 波和电交替。超声心动图是识别心包积液和估计其大小、位置和血液动力学的受影响程度最有用的诊断工具。同时，超声心动图也可以安全和有效的用于指导心包穿刺术。CT 和 CMR 往往容易获得，但建议仅在多普勒超声心动图不可行时进行。心导管很少用于诊断心脏填塞。

心脏填塞的治疗包括心包液的引流，最好是使用超声心动图或荧光镜的指导下，通过针刺进行心包穿刺术，病情不稳定的病人应该立即执行。 缩窄性心包炎

急性心包炎中，最容易进展为缩窄性心包炎的是细菌性心包炎，特别是化脓性心包炎（20-30%），其次是免疫介导的心包炎和肿瘤相关性心包炎（2-5%），病毒性和特发性心包炎最少（<1%）。 1. 临床表现

缩窄性心包炎是由心脏舒张功能受限所致的一系列循环障碍的疾病。患者主要表现为乏力、呼吸困难、尿少、颈静脉充血 / 怒张、肝脏肿大、双下肢水肿、腹水等。值得注意的是，高达 20% 心包膜厚度正常的患者也会出现心包缩窄，对于此类患者，心包切除术也仍然适用。 2. 诊断

缩窄性心包炎的诊断主要依靠典型临床表现和实验室检查。限制性心肌炎是主要的鉴别疾病。

缩窄性心包炎的诊断建议

1. 一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行经胸壁的超声心动图（Ⅰ，C）； 2. 一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行胸部正侧位 X 片检查（Ⅰ，C）；

3. CT 和 CMR 作为次选影像学检查，主要用于评估心包膜受累的程度和范围（Ⅰ，C）； 4. 在其他非侵入性检查手段不能确诊时，可采用心导管检查（Ⅰ，C）。 缩窄性心包炎治疗建议

1. 慢性缩窄性心包炎最主要的治疗是心包切除术。（Ⅰ，C）

2. 特殊病因如结核性心包炎，推荐采用药物治疗预防其进展为缩窄性心包炎。（Ⅰ，C） 3. 一过性心包缩窄或由炎症因素导致的新近诊断的心包缩窄，可考虑经验性抗炎治疗。（Ⅱb，C）

缩窄性心包炎的特殊类型

一过性缩窄性心包炎：自然痊愈或药物治疗后，可恢复正常的心包缩窄类型，需在严密的心包炎检测下，行 2-3 个月的经验性抗炎治疗。

渗出 - 缩窄性心包炎：心包穿刺后，右心房压力下降 50% 或达到 10 mmHg 以下，也可通过其他非侵入性影像学检查确定，可药物治疗后行心包切除术，顽固型采用手术治疗。 慢性缩窄性心包炎：持续 3-6 个月以上的心包缩窄，急进型 / 手术高风险者和累及心肌者采用心包切除术联合药物治疗。

表 5. 不同心包疾病中影像学检查方法的诊断性作用

表 6. 心包炎首选和次选检查方法

心包疾病一般诊断性检查的推荐

1. 在所有疑似心包疾病的患者中，首选诊断学评估，推荐采用：听诊；ECG；经胸超声心动图；胸部 X 线；常规血液学检查，包括炎症标志物，白细胞计数和分类计数，肝肾功能以及心肌损伤标志物。（Ⅰ，C）

2. 明确特异性可治疗的病因（如细菌性、肿瘤性或全身炎症疾病），推荐观察是否存在以下因素：发热，>38 度；亚急性病程（症状在数天或数周内发生）；较大量的心包积液（舒张期无回声区宽度 >20mm）；心包填塞；阿司匹林或 NSAIDs 治疗无效。（Ⅰ，B） 3. 推荐 CT 或心脏 MR（CMR）作为心包炎的二级诊断性检查方法。（Ⅰ，C）

4. 在心包填塞或疑似细菌性及肿瘤性心包炎的情况下可进行心包穿刺或外科引流术。（Ⅰ，C）

5. 在特定选择的疑似肿瘤性或结核性心包炎患者中，可考虑进行经皮或外科心包活检。（Ⅱb，C）

6. 根据临床情况在高危患者中进行其他检查。（Ⅰ，C） 病毒性心包炎诊断和治疗建议

1. 为了明确病毒性心包炎的诊断，需要考虑对心包液和心包 / 心外活检进行全面的组织学、细胞学、免疫组化和分子生物学检查。（Ⅱa，C）

2. 不建议常规的病毒血清学检查，除非存在 HIV 或丙肝病毒感染。（III，C） 3. 在病毒性心包炎时不建议皮质类固醇治疗。（III，C） 诊断和治疗结核性心包炎和积液的建议

1. 对于所有怀疑伴有结核性心包炎的病人考虑进行诊断性心包穿刺。（Ⅱa，C） 2. 心包内注射尿激酶可能有望减少结核性渗出性心包炎病人缩窄的风险。（Ⅱb，C） 3. 对于生活在非结核流行地区的病人，在系统性检测没有得出结核性心包炎诊断前，不建议经验性使用抗结核治疗。（III，C）

4. 对于生活在结核流行地区的病人，排除其它病因后建议对渗出性心包积液使用经验性抗结核化疗。（Ⅰ，C）