美国医改法案的前世今生

美国医改法案的前世今生

作者：王世争

2012年4月1日，美国最高法院门口聚集大批示威和抗议的美国民众，他们打着各种不同的标语，但可以泾渭分明的分为两派，一派说“我们爱奥巴马医改”，另一派却说“奥巴马管好你的政治，不要插手我的医保，捍卫我们的宪法和自由”。这一天是美国最高法院就奥巴马政府医疗保险改革法案是否违反宪法进行听证的最后一天。

2010年，经过参、众两院的多轮博弈，美国医改法案终获通过，由总统奥巴马签署之后成为国家法律。新医改法案以解决医疗保险体系的高支出、低效率、欠公平为首要目标，改革基本上是从加大对商业医疗保险市场的制度监管和扩大政府医疗保险范围两方面入手。这标志着美国全民医保制度时代的开始，也是人类社会自由与秩序博弈的又一个例证。

美国的医疗保险制度是一个以商业保险为主、政府保险为辅的综合体系。因为坚持自由市场的理念，医疗保险的品种和类型一直以一种商品的形式存在，供人们自由选择。政府只负责在社会保障体系内救助那些特别困难的人群，正是这样一个以“自由市场”为首要价值的医疗保险体系一直没有覆盖到全民。美国医疗改革最初在1912年成为政治议题，1935年罗斯福总统签署《社会保障法》。此后，数届美国总统计划实现全民医保的努力，都因各种因素制约多以失败告终。只有1965年7月约翰逊总统签署的Mediacare立法，1985年里根总统签署《联邦雇员退休收入保障法案》算是小小进展

美国的商业医疗保险市场规模庞大，参加主体包括管理式医疗组织（非营利性的HMO、PPO组织），蓝十字或蓝盾健康险公司（非营利性）及营利性的保险或健康险公司。在商业医疗保险长期市场化发展的过程中，逐渐形成了大公司的垄断，在拥有商业医疗保险的人群中，60%通过雇主以团体保险形式购买，仅有9%由个人直接购买，而90%的团体健康保险业务掌握在9个保险公司（组织）手里。这导致了四方面的问题，一，在保险公司在市场中占优势的情况下保险费用畸高。而因竞争极不透明，个人面对保险公司时几乎失去了磋商的自由和能力。二，保险公司倾向于向健康、年轻和高收入的人群出售医疗保险，而对那些年老体衰和低收入人群设置苛刻的条件。三，因有保险公司保证付款，医疗机构面对患者时变得不负责任和低效率。四，企业因为为雇员购买医疗保险而不得不支付“高额的不合理的”保费，这严重制约了企业发展。商业医疗保险市场在“自由”发展的过程中却开始逐渐否定“自由”，导致了一系列不公平现象的出现。奥巴马政府提出的新医改法案即以加大对这一市场的制度监管为重要内容，具体举措以创设“医疗保险费率管理局”和“医疗保险交易所”最为醒目，这样的监管举措以恢复商业保险市场的充分自由竞争为己任。

另一方面，新医改法案着力扩大政府在医疗方面社会保障的覆盖范围，通过提高对高收入人群的个人所得税和对高额保单征收消费税的方式来增加社会保障基金收入。

为了进一步完善商业保险市场，医改法案规定了企业必须为雇员购买医保的同时，也规定了政府对为雇员购买了医保的小企业的减税和补助方案。针对个人与商业医疗保险的关系，医改法案中最具争议的条款出现了，法案强令绝大多数美国人必须购买商业医疗保险，对于低收入人群政府将提供购买医保的补贴，法案对拒绝购买医疗保险的人设置了罚款条款。政府希望通过这样的法

律吸纳更多民众，特别是健康人群投保，降低整体保险赔付风险，从而有效降低保险费率。但正是这样一个“政府强令”的条款，被广泛认为是政府公权对“自由”的不当入侵。为了确定政府公权和自由的边界，二十多个州对医改法案提起了诉讼。在两个州，法院判定医保法案因为强迫人们加入商业保险计划而违反宪法，随后26个州的检察长将该案向最高法院提起诉讼。于是出现了文章开头的一幕，在最高法院听证期间，支持和反对医改的人来到最高法院门口表达意见。 从2010年奥巴马 签署法案，到现在最高法院对医保法案违宪案进行听证，这两年时间里围绕着这样一个法案美国人争议不断。这不是一个只有美国人才有的争议。这是一个人类社会普遍存在的争议，那就是什么样的社会秩序最好最能让所有人都满意。即使人们对自由的价值达成了共识，那自由的边界又是在哪里？政府和法律能不能以帮助其他人为由来限制一个人的自由？或者说自由在什么情况下能被让渡以帮助其他更多的人，形成更好的秩序？这是一个只能在实践中才能回答的问题。用孔子的话简单来说，己所不欲勿施于人，己所欲人也所欲，那么就共同欲。我们都不愿生病得不到治疗，人人都不愿。我们都愿意生病的时候得到帮助，人人都愿意。而每个人都存在生病和看不起病的可能，即使你自诩身体健康财产丰厚，所以共同努力来消除共同我们所“不欲”的，并不是对个人自由的根本侵犯。只是我们基于人性的互助，是人性对自由的升华，也是人构成人类社会秩序的基本要求。孔子的话美国人不一定听，但至少我们应有这样的共识，那就是人类组成的社会就是一个自由和秩序的糅合体，自由和秩序你中有我我中有你，互相平衡才是最稳定最积极的社会形态。

最后美国最高法院能否给出一个明确的标准来确定个人与互助、自由和秩序之间的关系，不得而知。但人类追求社会大同的理想是肯定和确切的，正如《礼记》所载，大道之行也，天下为公，选贤与能，讲信修睦。故人不独亲其亲，不独子其子，使老有所终，壮有所用，幼有所长，矜(guān)、寡、孤、独、废疾者皆有所养，男有分，女有归。货恶其弃于地也，不必藏于己；力恶其不出于身也，不必为己。是故谋闭而不兴，盗窃乱贼而不作，故外户而不闭，是谓大同。人各分其位，各有所归这样的大同社会一直是人类的理想。现在的美国人的问题和我们的问题都是要经过怎样的一条路来实现这样的理想。美国人好的一点是，他们已经有了争议这些问题的场所、途径和程序，他们已经走上了路，但社会大同的理想是我们中国人的老祖宗最先提出来的，目标是我们订的，走一走美国人砍掉荆棘的路，是我们的智慧也是我们给他们面子。