2017半年不良事件分析讨论

2017年上半年不良事件分析讨论

时间：2017年8月 地点：***** 参加人员：**** 主持部门：护理部

前言

首先感谢不良事件上报科室，是你们的及时上报让大家了解发生在我们身边的不良事件，能够信息共享。并从这些不良事件中吸取经验教训，发现潜在的不安全因素，发现护理安全系统存在的不足，以免重蹈覆撤。共同讨论有针对性，切实有效的整改措施。

一、2017年1-6月护理不良事件

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名称 例发生发生次 科室 时间 不良治疗3 **科 2.25 （用药错22:30 误与查2.27 对） 1:40 3.15 21:05 6 *科 1.15 事件/后果 Q6h口服，夜间漏执行1次 处理效分级 果 好 Ⅲ 级 Ⅲ 级 Ⅲ 级 Ⅲ 级 Ⅲ 级 医嘱：Q12h肌注地塞米松，护士将好 时间看错，提前10小时执行 医嘱：口服药硝苯地平Q6h，护士好 执行时间为Q8h 输液瓶贴贴错，输液时未查对/家属 差：免住院费 17:50 投诉到院上 2.20 护士配第二组液体时签第三组液体好 10:20 /致另一名护士重复加第二组液体 3.12 两组液体混输/家属投诉到院上 21:00 3.25 17:00 3.25 11:00 6.25 10:00 3.16 12:00 医嘱执行错误/致药物剂量没用够 配置药液名与输液卡签名组数不相符/致重复加一组药液 药液维生素C加重/家属发现 住院费 好 好 好 差：免Ⅲ 级 Ⅲ 级 Ⅲ 级 Ⅲ 级 Ⅲ 级 不良辅助诊查 供应室不良事件 医疗设备器械 血袋标签丢失 职业暴露（针刺伤） 1 *科 血标本贴错标签，致一名患儿多抽好 一管血，另一名患儿无检验条码无法采血 1 **科 3.19 静脉包漏装一把手术刀柄 好 14:30 1 *科 4.26 护士由于疏忽将血氧饱和度的线卡好：粘9:30 在暖箱门，将门角卡断。 贴修补 1 **科 5.10 输血完毕后直接丢弃血袋，造成血良：补19:30 袋丢失，标签缺失。 打条码 1 *科 6.25 处理采血针时被之前放在锐器盒口10:00 的针刺伤 好 Ⅳ 级 Ⅳ 级 Ⅳ 级 Ⅳ 级

二、上半年不良事件汇总分析

类型 科室 **科 *科 **科 **科 合计 百分比 2

不良治疗（用药错误） 不良辅助诊查 供应室不良事件 医疗设备器械 血袋标签丢失 职业暴露（针刺伤） 合计 百分比 3 0 0 0 1 0 4 28.6% 6 1 0 1 0 1 9 64.3% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 7.1% 9 1 1 1 1 1 14 - 65% 7% 7% 7% 7% 7% - 100% 2017年1-6月护理不良事件分析1血袋标签丢失7%医疗设备器械7%供应室不良事件7%不良辅助诊查7%职业暴露：针刺伤7%不良治疗：用药错误65% 类型 时间/人 不良治疗：用药错误 不良辅助诊查 供应室不良事件 医疗设备器械 血袋标签丢失 职业暴露：针刺伤 例次 百分比 白班 交接夜班 人群范围 班 护士层级 例次 百分比 5 1 1 1 0 1 9 64.3% 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 1 0 5 35.7% N0 N1 N2 N3 - - - - 7 6 1 0 - - 14 - 50% 42.9% 7.1% 0 - - - 100% 3

2017年1-6月护理不良事件分析2夜班, 35.7%白班交接班夜班白班, 64.3%交接班, 0.0%

2017年1-6月护理不良事件半年分析387654321050.0B.9`.0P.0@.00.0 .0.0%0.0%例次677.1%0.0%0N300.0%1N217.1%N1642.9%N0750.0%护士层级例次百分比

三、综上所述，护理不良事件发生的特点：

1、科室：**科上报4例、*科9例、**科1例，**科0例。护理不良事件发生集中在工作量比较繁忙，风险及工作难度较大的住院部，

2、等级：均限于Ⅲ、Ⅳ级（Ⅲ级：10例，Ⅳ级：4例），未对病人造成影响或只有轻微影响，无不良后果。

3、类别：不良治疗（用药错误与查对）9例，占比最高：65%，其余不良辅助诊查、供应室、医疗设备仪器、血袋丢失、针刺伤各1例，合占35%。因此护理质量安全问题集中

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