安全生产事故案例分析-王勇毅

（6）事故调查组的成员名单 （7）其他需要说明的事项 二、事故调查常用的技术方法 1、事故树分析方法（掌握）

事故树分析方法(Fault Tree Analysis, FTA),也叫故障树分析方

法。是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图， 表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。 事故树分析的基本程序： （1）明确系统，熟悉系统；

（2）收集与分析研究对象有关的资料； （3）确定顶端事件；

（4）编制事故树，从顶端事件起进行演绎分析，逐级找出所有直接原因事件，直到要分析的深度，按照逻辑关系，画出事故树； （5）修改并完善事故树；

（6）进行事故树定性分析，求最小割集； （7）制定防灾对策，完善系统。

顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下

分析的事件；（名称严谨）

基本事件符号，不能再往下分析的事件；（全、度）

正常事件符号，正常情况下存在的事件；

省略事件，不能或不需要向下分析的事件。

与门。表示只有所有输入事件B1、B2都发生时，输出事件

A才发生。

或门。表示输入事件B1、B2中任一个事件发生时，输出事件A发生。

关于“与门”和“或门”的意义及其应用，可用开关电路加以说明。左图是一串联系统，若把灯亮作为顶上事件，则开关K1和开关K2必须同时关合，电灯才亮(与门)；反之，若把灯不亮作为顶上事件，则系统中开关K1和K2任一个断开，电灯不亮(或门)。同样，右图是一并联系统，若把灯亮作为顶上事件，则开关K1和 K2任一关合，则电灯亮(或门)；反之，开关K1和K2同时断开，则电灯不亮(与门)。

条件门分条件与门和条件或门两种，条件与门表示输入事件B1、B2不仅同时发生，而且还必须满足条件a，才会有输出事件A发生，

否则就不发生。a是指输出事件A发生的条件，而不是事件。条件或门表示输入事件B1、B2至少有一个发生，在满足条件a的情况下，输出事件A才发生。

转出符号。表示这个部分树由此转出，并在三角形内标出对应的数字。以表示向何处转移。转人符号。连接的地方是相应转出符号连接的部分树转入的地方。三角形内标出从何处转入，转出转入符号内的数字一一对应。

集合代数的运算规则