ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)(20200705153151)

（三）疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论 2.是否及时进行疑难病例讨论 3.疑难病例讨论内容是否规范 4.讨论记录本记录的内容与病历是否 致 （四）会诊制度 1.是否私自外出会诊 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 3.院内会诊是否按规定时限到位 4.记录内容是否规范 5.邀请外院专家会诊是否覆仃相关手续 （五）危重患者抢救制度 1.抢救是否规范

未进行疑难病例讨论扣20分 未及时进行疑难病例讨论扣10分 疑难病例讨论内容不规范每项扣 5分 讨论记录本记录的内容与病历不 致扣 5分 发现私自外出会诊扣50分 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5分 院内会诊未按规定时限到位扣 5分 记录内容不规范扣3分 邀请外院专家会诊未覆仃相关手续扣 10分 抢救不规范扣10分，造成后果另行处理 2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病 历中未记录 3.病危通知书是否上父临管部 4.病危通知书内容不规范或未书写 （六）手术分级制度 内容略。 （七）术前讨论制度 1.术前是否进行讨论 2.术前讨论内容是否规范 （八）死亡病例讨论制度 1.是否进行死亡病例讨论 2.是否按规定时间讨论 3.讨论内容是否规范 （九）分级护理制度

危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣 分 病危通知书未上父临管部每例扣 3分 病危通知书内容不规范扣2分， 次未书写扣10分 3 每项不符合要求扣10分 术前未进行讨论扣20分 内容不规范扣5分 未讨论扣20分 每延迟1天扣5分 内容不规范每处扣3分 1.是否按要求分级 2.分级与病情是否相符 （十）查对制度 执行是否到位 （十）病历书写基本规范与管理制度 1.病历甲级率》90% 2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术 记录、抢救记录 3.病程记录是否及时书写与整改 4.出院小结与病程记录内容是否规范 5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应 有患方签字）

未按要求分级扣5分 分级与病情不符扣3分 执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。 每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。 每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分 病程记录未及时书与与整改，母次扣 5分； 出院小结与病程记录内容每处不规范扣 1分。 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。 未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每 次扣5分。 每发现一份不合格扣5分。 7?门诊病历、门诊日誌合格率100%门诊处方合 格率》95%。 8.各种检杳申请单合格率100% 9.出院病历及时归档率100% 10.是否知晓病历复印程序 每发现一份不合格扣3分。 每推迟 天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣 2分。 11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自 动拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院 要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见 及签名 （十二）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字 （十三）临床用血审核制度----见临床用血项 其他重要制度 （一）随诊制度 等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣 10分。 一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分