人寿保险股份有限公司反保险欺诈管理规定模版

xxxxx保险股份有限公司 反保险欺诈管理规定

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总则

为维护保险消费者和公司的合法权益，防范化解保险欺诈风险，打击保险欺诈违法犯罪，维护保险市场秩序，促进公司健康、持续发展，根据《中华人民共和国保险法》和中国保监会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》等相关法律法规和监管规定，特制定本管理规定。

1.2

本管理规定所称的保险欺诈，是指行为人利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。

1.3 1.3.1

本管理规定所称的保险欺诈主要包括以下类型： 保险金诈骗类保险欺诈行为。包括：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

1.3.2

非法经营保险业务类保险欺诈行为。包括：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。

1.3.3

保险合同诈骗类保险欺诈行为。包括：销售非法设立

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1.4

1.5

2 2.1

2.2

2.2.1

2.2.2

2.2.3

2.2.4

的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。

保险欺诈风险是指行为人利用保险进行欺诈活动，给保险消费者、保险公司以及保险行业造成经济或声誉损失的风险。

本管理规定适用于总公司各部门、各级分支机构（以下简称“各单位”），公司各级管理人员和普通员工以及与公司签订劳动合同或保险代理合同的保险销售人员（以下统称“公司人员”）。

反保险欺诈组织架构及职责

公司建立由董事会负最终责任、经营管理层负管理责任、监事会履行监督职责的保险欺诈风险管理架构。

公司成立以总经理为组长、其他高级管理人员为组员的反保险欺诈领导小组（以下简称“领导小组”） 。主要职责包括：

审批公司的反保险欺诈管理制度和公司保险欺诈风险年度报告；

全面掌握公司反保险欺诈管理的总体运行状况，特别是重大保险欺诈案件的处理进程和结果；

确定总公司各部门在反保险欺诈管理中的职责并监督执行；

为公司的反保险欺诈工作配备适当的资源，包括但不

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2.2.5 2.2.6 2.3

2.3.1

2.3.2

2.3.3

2.3.4

限于提供必要的经费、设置必要的岗位、配备合格的人员，并赋予相关人员履行反保险欺诈职责所必需的权限等；

审批对保险欺诈案件及涉案的公司人员的处理决定； 其他应当由领导小组审批的反保险欺诈工作事项。 领导小组下设工作小组，负责具体组织和落实公司的各项反保险欺诈工作。工作小组由合规法律部、客户服务部、信息技术部、计划财务部、人资行政部、个人业务部、多元渠道部、电销业务部、银行保险部、互联网金融事业部等相关部门组成，是公司反保险欺诈工作的具体执行单位。主要职责包括：

制定本部门反保险欺诈工作的具体制度和作业流程，并督促分公司相关归口部门执行或者制定相应的实施细则；

保险欺诈案件发生后，组成调查小组对保险欺诈案件进行调查处理，对欺诈案件中涉案的公司人员提出处理建议；

检查和分析各单位保险欺诈风险的管理情况，必要时对各单位反保险欺诈的作业流程和执行情况进行检查，并提出改善建议；

根据监管机构组织行业制定的反保险欺诈指引中统一的反欺诈技术标准和操作规范，在行业协会指导下建立公司的欺诈风险警戒线和关键指标；

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