心内科护理个案(1)

实习生整体护理个案 病人入院评估单

日期：2013-10-28

姓名洪淳康 科别 内科 病区 心内科 床号+1住院号 481115 一、一般资料

姓名 洪淳康 性别 男 年龄 71 职业 其他 民族 汉

婚姻 已婚 籍贯 上海 文化程度 高中 宗教信仰 无 联系地址 龙漕路135弄3号1401室 联系人 洪宁康 联系电话 18016612440 主管医生 蒋云 责任护士马丽艳 收集资料时间 2014-3-25病史供述人 患者 本人 入院时间 2014-3-25 入院方式： 步行 医疗费支付形式 医保 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：窦性心动过速，急性冠脉综合征，急性侧壁、广泛前壁ST段抬高型心肌梗死；高血压病1级（极高危）；2型糖尿病 ；急性支气管炎 主诉：反复胸闷、胸痛5月，加重一周。

现病史：患者于入院5月前用力后突然心前区胸闷、胸痛，伴有冷汗，无明显心悸、气促，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无晕厥，无抽搐，至我院急诊：查心电图：窦性心律，广泛前壁、急性侧壁心肌梗死，于艾通立溶栓治疗，后行左右冠脉造影，均衡型，左前降支近端狭窄80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄，前降支植入支架，术后常规药物治疗，1周前患者胸闷及胸痛再发，为进一步治疗，收治入院。 睡眠良好，精神正常，食欲良好，大便正常，体重无明显减轻。 既往健康史：

一般健康状况：一般。

传染病史：否认肝炎病史，否认结核病史，否认其他传染病史。 预防接种史：不详。

药物过敏史：有青霉素过敏史；否认其他药物过敏史；否认特殊食物过敏史， 过

敏临床表现：有冠脉CT后迟发型过敏反应。

手术外伤史：患者1年前有肠息肉行肠镜手术切除，有PCI术史。 输血史：否认。

疾病史：有高血压，详见现病史；有否认糖尿病，详见现病史；否认其他慢性

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疾病史。

个人史：生于原籍，否认疫水毒物接触史。否认活禽接触史。否认烟酒等不良

嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。

家庭健康史：家族遗传性疾病史：否认。父：不详 ；母：不详 ；兄弟姐妹：无；子女：无。 婚育史：已婚。生育史：育1子0女。二、生活状况及自理程度 1、 营养/代谢型态

基本膳食：普食? 软食□ 半流质□ 流质□ 禁食□ 3 餐／日 量 500 克／日 近期体重变化：不明显 其它：糖尿病饮食，低盐低脂饮食。 ２.睡眠／休息形态

睡眠：正常［√］ 入睡困难［］ 易醒［］ 早醒［］ 多梦［］ 恶梦［］ 失眠［］ 其它： ３．排泄形态

排便：次数 1 性状 成形 其它 排尿： 10 次／天 颜色 黄色 性状 清亮 量 2000 ML／日 其它： 4．健康感知/健康管理形态

吸烟：无［ ］ 偶尔吸烟［ ］ 经常吸烟［ ］

寻求促进健康的信息：无［√ ］ 有［ ］（ 寻 ） 5．活动/运动形态

自理：全部［ √］ 障碍［］ （进食［］ 沐浴/卫生［］ 穿着/修饰［］ 如厕［］ ） 活动能力：下床活动［ √］ 坐椅子［］ 卧床［］ （自行翻身［］ /协助翻身［］ ） 其它： 三,心理社会方面

1．自我感知/自我概念形态

情绪状态：镇静［］ 悲哀［］ 易激动［］ 焦虑［√ ］ 恐惧［］ 孤独［］ 沮丧

［］ 欣快［］ 敌意［］ 无反应［］

心里感受：害羞［］ 负罪感［］ 无用感［］ 无能为力［］ 孤独［］ 无助感［］ 自我认定［√］ 2.角色/关系形态

就业状态：固定职业［ √］ 短期丧失劳动能力［］ 长期丧失劳动能力［］ 失业［］

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角色问题：无［√］ 缺乏角色意识［］ 否认角色［］ 角色行为冲动［］

社交：孤独感［］ 被遗弃感［］ 希望与更多的人交往［√］ 语言交流障碍［］ 不愿

与人交往［］

3.应付/应缴耐受形态

住院顾虑：无［√］ 经济问题［］ 自理能力［］ 其它： 适应能力：能独立解决问题［］ 寻求别人的帮助［√］ 依赖别人的帮助［］ 对现实的态度：正确面对现实［√］ 逃避现实［］ 推卸责任［］ 4.价值/信仰形态

宗教信仰：无［√］ 有［］ （ ） 四、护理体检 （一）一般检查

T 37℃ P 65 次/分 R 18 次/分 BP 150/80mmHg 意识状态 清楚 营养状态 良好

面容与表情 无病容，表情自如 体位 自主 四肢活动 正常 脊柱 无畸形 步态 正常 （二） 其它相关检查及阳性体征 本科检查：

双下肢水肿，两肺叩诊呈清音，肺下界移动速度正常，位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上，肺下界移动度8cm，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，语音共振对称，未闻及胸膜摩擦音。 阳性体征：空腹葡萄糖8.2mmol/l，直接胆红素8.5umol//l。 （三）重要的辅助检查结果

3-25心超：左房增大，室间隔及左室前壁节段收缩活动稍减弱，主动脉瓣钙化，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室舒张功能减退，心包积液。

3-25心电图：窦性心律，I、AVL导联ST段抬高0.2-0.3mv。V2-V5导联ST段抬高0.2-0.3mv。 3-26冠脉造影：均衡型，左前降支近段狭窄80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄。

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实习生整体护理个案护理程序单

姓名 洪淳康 病区 内科 病室 心内科 床号 +1 住院号481115

主要护理 问题/诊断 停止 日期 日期 护理目标 护理措施及主要的理论依据 护理评价 2014-03-25 潜在并发症：心力衰竭 与心肌梗死有关 病人心率失常心力衰竭能被及时发现和处理 1、严密观察病人生命体征，定期监测血压，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、低血压、颈静脉怒张等循环衰竭的表现。 2、避免病人情绪激动、咳嗽、饱餐、用力排便，加重心脏负担。 3、一旦发生心力衰竭，立即配合抢救。 病人未发生心力衰竭 2014-03-28