侯引弟--慢支

姓名：侯引弟 住院号：2015080002

榆次区东赵乡卫生院

住院病历

姓名：侯引弟 籍贯：山西省榆次区东赵乡小壁村 性别：女 职业：农民

年龄：78 岁 工作单位：东赵乡小壁村 民族：汉族 入院日期：2015-08-07 婚姻：已婚 记录日期：2015-08-07 病史叙述者：本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：咳嗽、咳痰1月，加重伴喘息2天。

现病史：患者于1月前因着凉后出现咳嗽、咳痰，痰呈白色，量不多。无喘息，无发热、咯血及胸痛；无恶心、呕吐及腹部不适等症状。自行服用镇咳、祛痰药物（具体不详）后好转。2天前咳嗽较前加重，并出现轻微活动后即出现喘息，休息后可稍好转。因担心病情发展就诊于我院门诊，以“脑梗塞”收住入院。患者自起病以来，精神倦怠，饮食及睡眠差，大小便正常。体重无变化。

既往史：“慢支、肺气肿”5年，低血压10年。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤、手术史。无药物过敏史。

个人史：出生于东赵乡小壁村，一直居住至今。未到过疫区。无吸烟、喝酒、吸粉等不良嗜好。 无冶游史。

婚育史：20岁结婚，育有7女。配偶及子女均体健。 月经史：14岁

5天48岁，已绝经。 28天 家族史：家族无遗传病史。

体格检查

体温：36.4℃ 脉搏：64次/分 呼吸：17次/分 血压：90/60mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，神智清楚，检查合作。

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姓名：侯引弟 住院号：2015080002 皮肤粘膜：皮肤粘膜红润，弹性差。无发绀、黄染、出血点、瘀斑、皮下结节、环形红斑、肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头面部

头部：头颅大小及外形正常，无肿块及压痛。

眼：眼脸无水肿及下垂。球结膜无充血、水肿，无结膜下出血。巩膜无黄染。眼球无凸出及凹陷，运动正常。无视乳头肥大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳：耳听力差，外耳道无异常分泌物。乳突区无压痛。 鼻：鼻无阻塞及出血，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：唇红，无紫绀，牙龈无肿胀及出血，伸舌居中，口腔粘膜正常，无斑疹、溃疡及出血，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软、无抵抗，双侧对称、无畸形，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓外观正常，无畸形，肋间隙增宽，无压痛、叩击痛，无胸壁静脉曲张。乳房大小正常，未触及肿块。

肺脏

视诊：呼吸急促，双侧呼吸动度一致。

触诊：触觉语颤正常，双侧等强。无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：双肺叩诊呈过清音，肺下界移动度正常。

听诊：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏

榆次区东赵乡卫生院

视诊：心前区无隆起，可见心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤及心包

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姓名：侯引弟 住院号：2015080002 摩擦感。

叩诊：心浊音界如下所示。

右侧（cm） 2.5 2.5 3 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 左侧（cm） 2.5 3.5 4.5 5.5 7.0 榆次区东赵乡卫生院

注：锁骨中线距前正中线7.5cm 听诊：心率64次/分，律齐。心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音及杂音，无心包摩擦音。

血管：血管弹性好，无周围血管征。 腹部

视诊：平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠蠕动波。 触诊：腹软，无压痛，反跳痛，未扪及肿块，肝脾未触及。 叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。肝、肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，3-5次/分钟。无气过水声及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲度存在，无畸形、压痛及叩击痛。四肢活动无受限，无畸形，无杵状指（趾），无下肢静脉曲张。肌肉无萎缩。

神经系统：皮肤痛觉存在，四肢肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。

辅助检查

X线(2015-8-1，晋中市第一人民医院)：右上肺叶炎症。

CT（2015-8-5，晋中市第一人民医院）：右上肺叶炎症，右肺中叶结

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姓名：侯引弟 住院号：2015080002 节灶，主动脉弓血管壁钙化。

初步诊断：

1、慢性支气管炎急性发作 2、肺气肿

3、低血压

榆次区东赵乡卫生院

医师签名：武拴喜/李星

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