内科学 病案讨论 内分泌

1 [提示] 郭××,女，63岁,1998年5月10日入院。 主诉 多饮、多尿20余年，昏迷1天

现病史 该患20余年前开始口渴、多饮、多尿,诊断为糖尿病，一直坚持服用“消渴丸”等口服降糖药治疗，并坚持控制饮食。尿糖一直波动在(±)～ (++++)之间。半个月前由于感冒，发展为肺内感染，同时自觉糖尿病加重，口渴明显，全身疲乏无力。自行加大降糖药剂量，消渴丸每次10粒，每天3次，仍无明显好转。查空腹血糖为 15.1mmol/L，尿糖（++++）。近三天咳嗽加重，并且体温升高达39℃，伴食欲减退、恶心、呕吐，经抗感染治疗发烧略好转。昨日下午开始出现意识障碍、幻觉，今晨昏迷。急诊入院。 体格检查 体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸30次/分，血压98/64mmHg。神志不清，压眶反射存在。呼吸急促，无烂苹果味，查体不合作。全身皮肤及粘膜干燥，弹性差，无黄染。扁桃体 I 度大，无脓性分泌物。颈软，甲状腺未触及，无血管杂音。双肺呼吸音粗，左肺中下野可听到中小水泡音，无哮鸣音，右肺未听到干湿性啰音。心界正常，心率112次/分，心律规整，心音纯，无病理性杂音。全腹略凹陷，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。双上肢拍击样粗大震颤，生理反射略亢进，病理反射阴性。

问题1 根据患者上述特点，应重点考虑哪些疾病？为明确诊断，应进行哪几方面辅助检查？

辅助检查 血常规: WBC 13.1×109/L ，L 32.8%，N 67.2%。尿糖（++++），尿酮体（+）。FBS 36.7mmol/ L。血钾 4.8mmol/ L， 血钠 148mmol/ L，血氯 98mmol/ L。BUN 8.9mmol/ L，Cr 102μmol/ L。HCO-3 21.5mmol/ L，血pH 7.35。脑CT未见异常影像，胸部正侧位片左肺下野可见片絮状阴影，肋膈角清晰。

问题2 结合辅助检查，可确诊及排除哪些疾病？ 问题3 应如何对本患者急救？

问题4 本例抢救中应注意哪些问题?

问题1 解说 该患的特点为有多年糖尿病，近日合并感染，近一天出现昏迷。临床首先应考虑糖尿病常见的4种急症昏迷，即糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，低血糖昏迷、乳酸性酸中毒。此外，也应注意排除脑血管意外及尿毒症等其它导致昏迷疾病。辅助检查除血尿便常规外，还应注意糖代谢、水、电解质代谢及酸碱平衡，影像检查应注意脑部及肺部情况。

问题2 解说 诊断：①2型糖尿病，糖尿病非酮症性高渗性昏迷；②肺内感染。依据：既往糖尿病史20年，一直口服降糖药可维持病情；此次发生较重感染；感染后糖尿病症状加重，出现明显口渴及疲乏无力，近1天出现幻觉及昏迷；体检血压偏低，脱水貌，肺部湿啰音，双上肢震颤，生理反射亢进，昏迷；辅助检查血糖36.7mmol/L，血钾4.8mmol/ L，血钠148mmol/L，计算血浆渗量为351.2mOsm/（kg·H2O） [ 血浆渗量=2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮 ]

可排除：①糖尿病酮症酸中毒。依据：无深大呼吸，血pH及HCO3未下降；②低血糖昏迷。依据：无应用口服降糖药及胰岛素过量史；血糖未低于2.8mmol/L，反而显著升高；③乳酸性酸中毒。依据：无肝肾功能不全及休克等情况；无深大呼吸等酸中毒表现；血pH未降低；④脑血管意外及尿毒症。依据：无定位体征；脑CT未见异常；血尿素氮虽略有升高，但血肌酐正常。

问题3 解说 本患者的抢救重点是糖尿病非酮症性高渗性昏迷，抢救措施主要包括5个方面，即补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注、补钾、防治诱因、防治脑水肿及心衰。可参照以下措施：①一级护理；②禁食；③每3小时测血糖、尿糖、酮体；④每8小时测血清离子，血气分析及血浆渗量；⑤每小时鼻饲温水200ml；⑥0.9%氯化钠 500ml溶入青霉素 800万单位，一日2次，静脉滴注，试敏（ ）。

其它抢救安排包括以下几方面：①补液，24小时静脉补液量3000～4000ml（鼻饲水在外），开始补液速度略快。液体种类以0.9%氯化钠为主，当血糖浓度低于16.7mmol/L时，可补5%～10%葡萄糖加胰岛素，当血糖浓度高于16.7mmol/L、血钠浓度高于

150mmol/L时，可补0.45%氯化钠溶液；②小剂量胰岛素持续静脉滴注，剂量及方法可参照酮症酸中毒应用方法，但剂量可略保守一些；③补钾，由于抢救中大量补液及补充胰岛素，易导致低血钾，故补钾应积极，剂量宜偏大，一般根据血钾情况，每天应补6～12g，但尿量<20ml/h时，应暂缓。

问题4 解说 糖尿病非酮症性高渗性昏迷由于高渗对脑及各脏器损伤较重，且多发于老年，所以病情凶险，死亡率很高，每抢救成功一例都有相当难度，抢救中应充分提高医护人员的责任心，精心安排医疗、护理及监测，还需注意以下几点：①要使高渗状态匀速、缓慢下降，给机体一定的调节内环境平衡时间，严防出现低血钠及低血糖，以免发生脑水肿及损伤其它器官及组织；②鼻饲一定液体量，减少静脉入液量，减轻心肺负荷，避免血浆渗量大幅度波动；③严防脑水脑，如有意识状态恶化或其它可疑表现，可试用利尿剂或糖皮质激素；④血浆渗量过高时，可少量应用肝素制剂，以消除高渗产生的高凝倾向；⑤注意查找、消除产生高渗的诱因，防止病情反弹。

案例短评 本例重点让读者掌握糖尿病非酮症性高渗性昏迷的诊断及抢救，对糖尿病常见的昏迷原因给予一定阐述，可作为一般了解。

（袁凤山）