兴业银行特约商户协议书

营业地址： 法人代表： 法人证件类型： 法人证件号码： 商户联系电话或传真电话： 注册资本： 商户主营业务： 商户营业时间： 商户知名度： 商户交易类型： ? 实地交易 ? 网上交易 ? 电购 ? 邮购 ? 其他 商户付款方式：? 预付款及上门收款 ? 钱货两清 ? 分期付款 ? 货到付款 商户性质： ? 国营 ? 集体 ? 私营 ? 合资 ? 股份制 ? 其他 营业场地： ? 自有 ? 租用 经营地段： ? 商业区 经营区域： 员工人数： 分支机构： 预计每月平均银行卡营业额（人民币）： 预计每张签购单平均交易额（人民币）： 是否有内卡收单经营： ? 有 ? 无 开始收单日期： 收单银行： 现在是否正常收单： ?是 ?否 终止收单原因： 收银员卡片受理业务知识和操作技能： ? 经验丰富，受卡设备操作熟练 ? 有一定受理经验，能完成基本操作 ? 无任何受理经验，不会使用受卡设备 备注事项： 1、开通交易类型： 2、门店数与装机数量： 3、机具需求类型： 4、商户手续费率： 5、清算周期： ?T+0 ?T+1 ?其他; 经办人姓名： 填写日期： 以下内容由分行收单业务管理部门填写 商户信息审核及意见：

拓展机构盖章： 是否有外卡收单经验： ?有 ?无 开始收单日期： 收单银行： ?城区 营业场地面积： ? 工业区 ?住宅区 ?郊区 ?边远地区 开业时间： 联系人： 联系人身份证 联系人手机： - 13 -

验证商户的营业执照等证明文件结果 ? 正常 ，未发现风险问题； ? 发现风险问题： 对商户进行现场审核结果 发现风险问题： ? 商户经营范围与营业执照登记及所申报的商户类型不相符； ?现场无存货； ?营业地址与所申报的机具安装地址不符 ?其他问题 ? 正常，未发现风险问题。 商户经营状况 ? 商户经营总体良好； ? 商户经营状况一般； ? 商户经营状况较差； ? 商户经营状况差，风险很高； 商户分级意见： ? 低风险商户； ? 高风险商户； 商户法人或负责人征信查询结果： 正常，未发现风险问题； 发现风险问题； 对商户进行非现场审核结果 审核项目： （1） 中国银联可以商户名单： 正常，未发现风险问题； 发现问题。 （2）商户与本行往来记录 负债额： 信用额： 信用期： 是否有债务逾期： ? 是 ? 否 （2） 其他 ?商户登记电话不符； ?申请安装地址不符； ?其他问题 复核人姓名： 填写日期： 特约商户清算信息表

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商户注册名称： 商户注册地址： 交易功能：? 消费 % 元?每 笔?封顶； ?T0收款 % 元?每 笔?封顶； ?T1收款 % 元?每 笔?封顶； ?开通自动二级清算功能； ?想说扣率优惠政策（几天收款市场）； 注：封顶与单笔选项仅对特殊类型商户有效。如都不勾选，代表无封顶的固定比例手续费率； ※ 对当日交易金额只清算一次，清算限额为5万元； 受理设备质押金：?￥人民币 元 质押方式：?结算账户冻结（仅限本行开户）?现金 结算账户及联系信息 开户名称 （对公） 开户账号 （对公） 开户名称 （对私） 开户账号 （对私） 装机数 开户行 营业店名 营业地址 商户财务联系人： 联系电话： 对账单发送电子邮箱： 商户盖章 收单行盖章 中国人民银行个人信用信息基础数据库查询授权书

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兴业银行股份有限公司石家庄分行：

本人姓名 身份证号码： ，联系电话 。因本人办理兴业银行POS收单业务同意并授权贵行在中国人民银行个人信用信息基础数据库中查询并使用本人或与本人有关的全部个人信用报告。

本授权书自出具之日起生效。

立授权书人（签章）：

年 授权委托书

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月 日