医学心理学第一章 绪论

康复医学各领域。活跃在我国医学心理学工作一线的成员大多来自相应的各种学科，包括基础医学、精神病学、心理学、神经科学、临床医学、公共卫生学和社会科学等等，这符合医学心理学作为多学科交叉的学科性质。由于医学心理学学科内容具有广泛的交叉性和参与本学科工作的人员结构的多样性，国内目前各高校的医学心理学工作也形成了多种方向和不同特色：有的偏重理论、有的偏重应用、有的偏重临床、有的偏重实验、有的偏重研究等。上述格局对于我国医学心理学的初期发展和壮大是有利的。2001年以来，国内已有南京中医药大学、安徽医科大学、贵阳中医学院、温州医学院等十多所医学院校设立应用心理学专业，招收医学心理学专业本科生，而且越来越多的医学院校已经或正在申报这个专业，这对我国未来医学心理学的发展将会产生划时代的作用。随着心理咨询师和心理治疗师的岗位的设立，医学心理学工作正在走向专业化。

第二节 医学模式转变

一、 生物医学模式

所谓医学模式(medical model)，是指医学的主导思想，包括疾病观、健康观等，并影响医学工作者的思维及行为方式，使之带有一定倾向性，也影响医学工作的结果。生物医学模式（biomedical model）是指医学的重点仅集中于研究生物学的改变，也就是从解剖、生理、病理、生化等方面去探究疾病的病因和治疗方法，并用这种思路来解释、诊断、治疗和预防疾病以及制定健康保健制度。

在人类史上，生物医学模式为医学发展做出了不可磨灭的贡献。19世纪以来,随着哈维 (W. Harvey)创立的血液循环学说和魏尔啸 (R. Virchow)揭示的细胞病理学,以及解剖学、生理学、微生物学和免疫学等生物科学体系的形成,外科方面消毒和麻醉技术的出现,各种抗生素和激素的研究成功，直到近代，在细胞和分子基因水平的研究，这些成就，无论在认识疾病，还是在治疗、预防疾病方面都为现代和未来的医学奠定了基础。而且对今后还将有重要的影响。

生物医学的发展为人类健康也带来许多历史性的变化。例如当生物病原体的本质被认识之时，控制长期危害人类健康的传染病就成为可能。上世纪初世界上大多数国家的主要死亡原因还是传染病，死亡率高达580／10万；而此后的几十年里，由于抗生素的使用，大多数国家传染病死亡率逐渐下降，直至30／10万以下。目前，器官移植、基因工程等生物医学技术还将进一步为提高人类健康水平做出贡献。 二需要新的医学模式

生物医学模式为医学发展和人类健康做出很大的贡献，然而，它还是存在很大的片面性和局限性。表现为：在认识论上，往往倾向于将人看成是生物的人，忽视人的社会属性；在实际工作中，重视躯体因素而不重视心理和社会因素；在科学研究中，较多地着眼于躯体生物活动过程，较少注意行为和心理过程，忽视后者对健康的作用；思维的形式上，往往是“不是、就是”(不是病，就是健康)，因而对某些功能性或心因性疾病，无法得出正确的解释，更无法得到满意的治疗效果，这样就必然不能阐明人类健康和疾病的全部本质。

美国罗彻斯特大学医学院内科和精神病学教授恩格尔（G L Engel）在1977年《科学》杂志上发表了题为“需要新的医学模式，对生物医学模式的挑战”的文章。指出了生物医学模式的局限性，认为在它的构架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地。为了理解疾病的决定因素以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式也必须考虑到病人、病人在其生活的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即一生的作用和卫生保健制度，这就要求一种新的医学模式，即生物心理社会医学模式。

需要新的医学模式，也是基于以下几方面的理由：

（1） 随着生物因素疾病如传染病的被控制，人类疾病谱和死亡谱的结构已发生根本变化，心脑血管病、癌症等取代传染病成为影响人类健康和生命的主要疾病。而这些疾病被认为与心理社会因素有密切关系，即与吸烟、酗酒、滥用药物、过量饮食与肥胖、运动不足和对社会压力的不良反应等生活方式或行为方式有关。

（2） 现代社会的发展，使生活节奏更快，社会竞争加剧，这些都对人类的内部适应能力提出了挑战，包括如何保持心理的健全和情绪的平衡等问题。心理生物学科学研究，使得人们对心理社会因素与健康和疾病的中介关系已经有较深入的了解；许多实验和临床证据也证明，保持心理的健全和情绪的平衡对维持健康具有不可忽视的作用。

（3） 随着人类物质文明的发展，人们对心身舒适的要求不断提高，迫切需要医生在解决其身体疾病造成的直接痛苦的同时，也帮助他们减轻精神上的痛苦。

上述种种，反映出原来的生物医学模式已不足以阐明人类健康和疾病的全部本质；疾病的治疗也不能单凭药物或手术；人们对于健康的要求已不再停留在身体上的无病，而是更追求心身的舒适和协调。因此，医学模式的转变已是不可避免。

社会／国家 文化／亚文化 社团 家庭 宇宙 地球 气候 水、空气 环 境 社会环境 自然环境 心 理 人 生 理 分子 细胞 行为 感受 认知 社会三、生物-心理-社会医学模式

恩格尔（G L Engel）对生物心理社会医学模式的特点作了强有力的分析和说明。这是一种系统论和整体观的医学模式，它要求医学把人看成是一个多层次的，完整的连续体，也就

器官 图绪-1 强调层次和连续体示意图 是在健康和疾病问题上，要同时考虑生物的、心理和行为的，以及社会的各种因素的综合作用。 生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial mode1）的主要特征有：① 承认心理社会因素是致病的重要原因；②关注与心理社会因素有关的疾病日趋增多的趋势；③ 全面了解病人，尤其是他们的心理状态，是诊断和治疗的重要前提：没有疾病，只有病人；④ 重视心理状态的改变常常为机体功能的改变提供早期信息；⑤ 懂得应用心理治疗和心理护理来提高医疗质量的重要措施：一种美好的心情比十服良药更能解除生理上的疲惫和痛苦；⑥ 利用良好的医患关系来增强治疗效果。

第三节 医学心理学主要学派的观点

在医学心理学研究中产生了许多学派。每一学派提出的学说都有其各自的理论观点和对心理疾病发生机制的解释。主要理论观点有：心理动力学观点、心理生理学观点、人本主义观点、行为主义观点和认知观点。下面我们对这些观点一一介绍。

一、精神分析或心理动力学派

心理动力学观点是弗洛伊德(S. Freud)提出的一个学说。该学说包括意识层次说学、人格结构学说、性动力学说、释梦学说和心理防御机制学说五部分。

（一）主要学说介绍 1. 意识层次学说

弗洛伊德早期在用催眠术治疗歇斯底里症病人时发现，在催眠状态下，病人如果能回忆与他的疾病有关的情感体验，述说这些体验，并伴相应的情感反应，醒后症状就会减轻甚至消失。于是弗洛伊德认为：症状是由被病人压抑和排斥到其意识之外的曾经经历过的情感体验引起的。从这一早期的设想开始，弗洛伊德逐渐形成了意识、潜意识和前意识的概念。

⑴ 意识（conscious） 意识是人能认识自己和认识环境的心理部分，在人的注意集中点上的心理过程都属于意识层次。如人对时间、地点、人物的定向力和对外界各种刺激的感知力等。意识实际上是心理能量活动的浮于表面的部分。有学者把它比作海平面以上的冰山之巅部分。

⑵ 潜意识（unconscious） 又称为无意识，是人无法直接感知到的那一部分心理活动，包括原始冲动和本能，以及一些不被社会标准、道德理智所接受的被人压抑着的欲望，或明显导致精神痛苦的过去的事件。所以潜意识是人们经验的巨大贮存库，它虽然不被意识所知觉，但它是整个心理活动中最具动力性的部分，弗洛伊德认为它是各种精神活动的原动力。有学者把它比作海平面以下的冰山部分。

⑶ 前意识（preconscious） 在意识和潜意识之间还有一种前意识，这就是指目前未被意识到，但在自己集中注意或经过他人的提醒下可以被带到意识区域的心理活动和过程。就好似冰山介于海平面上下部分，随着波浪的起伏时隐时现。

精神分析理论认为，人的各种心理、行为并非完全由个体的意志决定，而是被潜意识的动机所左右，被压抑到潜意识中的各种欲望，如果不能被允许进入到意识中，就会以各种变相的方式出现，如神经症或精神病症状、梦和失误。潜意识是精神分析理论的主要概念之一。

2.人格结构学说 弗洛伊德将人格划分为三个相互作用的部分，即本我（id）、自我（ego）和超我（superego）。

（1）本我:：是人格中最为原始、最为隐秘和最不易把握的部分，它处于无意识的深层。本我代表人的本性的自然性或动物性的一面，不遵循逻辑，不知道善恶与是非，不关心社会的要求、价值和道德，它只是寻求直接满足。服从于“不可抗拒的”快乐原则。

（2）自我：自我是在本我的基础上发展起来的，是人格组织中专司管理和执行的机构。它负责保持人的心理活动的完整性，协调人格结构中各部分之间的关系以及自身同外界环境之间的关系，遵循“现实原则”行事。

（3）超我：超我是从自我中分离并发展而来的，是人格结构中最为道德的部分，也是人心理的高级的和超越个体的部分，遵循“道德原则”。

弗洛伊德认为人格是由上述“本我”、“自我”和“超我”三部分交互作用构成。人格是在企图满足无意识的本能欲望和努力争取符合社会道德标准两者长期冲突的相互作用中发展和形成的。即“自我”在“本