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织细胞：细胞体积较大，畸形。胞浆比一般原始细胞为丰富，并有空泡。核不规则，有时呈分叶状，偶有双核，核仁隐显不一，有时较大；②多核巨组织细胞：大小似巨核细胞，外形不规则，通常含核3～6个，彼此贴近或呈分叶状，核仁清晰；③吞噬型组织细胞：其形态与正常巨噬细胞类同，浆内常吞噬大量血细胞，包括幼红细胞、成熟红细胞碎片、血小板，偶有少数中幼粒细胞。异形组织细胞和(或)多核巨细胞对恶组有诊断意义。吞噬型组织细胞在其他疾病也可出现，因此缺乏特异性诊断价值。 3.超微结构恶组细胞具有不规则短索状的粗面内质网，线粒体小，具有各种不同类型的颗粒。借助电镜易与其他组织细胞相区别。
(四)诊断和鉴别诊断对不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者，尤其是伴有全血细胞减少和肝、脾、淋巴结肿大，当考虑本病的可能性；结合血象、骨髓象或淋巴结活检中找到大量异形或多核巨组织细胞，可以确立诊断。
感染性疾病如伤寒、粟粒性结核、病毒性肝炎等，寄生虫病如疟疾、弓形体病等，结缔组织病以及疫苗接种反应等，骨髓中均可见到较多组织细胞，称为反应性组织细胞增多症。反应性增生呈良性过程，所见组织细胞多数正常，仅少数略有变形，个别细胞可类似恶组细胞，但形态大小较为一致，不能发现多核巨细胞。病因去除或原发病治愈，组织细胞增生也见消退。中性粒细胞碱性磷酸酶活性大多增高或正常。
恶组尚须与急性白血病、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血及骨髓癌肿转移相区别。骨髓细胞形态学及淋巴结活检可用以鉴别诊断。 （五）治疗
1.环磷酰胺每日剂量为100～400mg注射或口服，总量可达8～12g。临床症状改善后每日减为50～150mg。
缓解标准为一般症状改善，肝、脾及淋巴结缩小，骨髓象及血象中异常组织细胞消失。 2.联合化疗曾用COPP方案，但大多复发较快，中位数存活期约9个月。推荐CAOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)并吞3个疗程间加用博来霉素4mg／m2静脉注射。 骨髓增生性疾病
骨髓增生性疾病(myloproliferative disorders)是某一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖所引起的一组疾病统称。临床见有一种或多种血细胞质和量的异常，脾肿大、出血倾向以及血栓形成。
本组疾病主要有以下几种：①以红细胞增生为主：真性红细胞增多症(polycythemiavera)；②以巨核细胞系增生为主：原发性血小板增多症 (primary thrombaythemia)等；⑧以原纤维细胞及造骨细胞增生为主：原发性骨髓纤维化症(primary myelofibrosi)、骨硬化症等。 本组疾病的共同特点是：①病变发生在多能干细胞，但原纤维细胞的来源尚未阐明，可能是骨髓干细胞异常增殖的一种继发性反应；②各症常伴有一种和两种其他细胞的增生，如真性红细胞增多症可伴有粒细胞和血小板增生；③各症之间可以转化，有时还可见到过渡型，例如真性红细胞增多症可转变为骨髓纤维化症；④细胞增生也可发生于脾、肝、淋巴结等髓外组织。
真性红细胞增多症 x
真性红细胞增多症是一种克隆性以红细胞增多为主的一种慢性骨髓增生性疾病，血总容量绝对增多；血液粘滞度增高，临床特征有皮肤红紫、肝脾肿大及血管性与神经性症状。
(一)临床表现患者多为中年或老年，男性多于女性。起病缓慢，可在病变若干年后才出现症状。有的在偶然查血时才被发现。临床表现的主要病理生理基础是血 (红细胞)总容量增多，血液粘滞度增高，导致全身各脏器血流缓慢和组织缺血。早期可出现头痛、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经官能症症状。以后有肢端麻木与刺痛、多汗、视力障碍、皮肤瘙
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痒及消化性溃疡症状。本病嗜碱粒细胞也增多，嗜碱颗粒富有组胺，大量释放刺激胃腺壁细胞，可导致消化性溃疡，刺激皮肤有明显瘙痒症。由于血管充血，内膜损伤，以及血小板第3因子减少、血块回缩不良等原因，可有出血倾向。在血管性症状方面，约半数病例有高血压。 Gaisbock综合征指本症合并高血压而脾不大。当血流显著缓慢尤其伴有血小板增多时，可有血栓形成、梗塞或静脉炎。血栓形成最常见于四肢、脑及冠状血管。严重的神经系统表现有瘫痪等脑血管损伤引起的症状。 （二）实验室检查
1.血液血液色深而稠，粘滞性约正常的5～8倍。同位素测定血总容量增多，其中主要为红细胞容量增加(男＞36mL／kg，女＞32mL／kg，51Cr 标记红细胞法)而血浆容量正常，红细胞计数大多为6～10×1012／L，血红蛋白可高达170～240g／L。小细胞低色素性红细胞增多(由于缺铁)。网织红细胞计数大多正常。偶尔血中可有少数幼红细胞。约3／4患者有白细胞增多，大多在10～30×109／L，个别可高达50×109／L，核象左移，常有1％～2％中幼及晚幼粒细胞可见。90．2％患者粒细胞碱性磷酸酶活性显著增高。2／5病例有血小板增多，大多为300～1000×109／L，有巨型和畸形。白细胞较血小板增高者多见。出凝血时间正常，血小板对ADP、肾上腺素和胶原的聚集反应异常。
2.骨髓各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少，巨核细胞增生常较明显。粒与幼红细胞比例常下降。铁染色显示贮存铁减少。
(三)鉴别诊断本症主要诊断标准有①红细胞容量增多；②血动脉血氧饱和度≥0.92；③脾肿大。如仅符合上述二项者则必须具备下列任何二条次要诊断指标： ①白细胞增多；②血小板增多；③中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高或④血清维生素B12增高(～666pmol／L)或未饱和维生素B12结合力增高(＞ 1628pmol／L)。
本病须与相对性和继发性红细胞增多症相鉴别。相对性红细胞增多症是因血浆容量减少，血液浓缩而红细胞量并不增多；发生于严重脱水、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退等。继发性红细胞增多症出现于慢性缺氧状态，例如高山居住、肺气肿和肺部疾患、紫绀性先天性心脏病、肺原性心脏病、慢性风湿性心瓣膜病以及氧亲和力增高的异常血红蛋白病等；也可因肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等，皮质醇增多症、各种肿瘤如肝癌、肺癌、小脑血管母细胞瘤、肾上腺样瘤、子宫平滑肌瘤等而引起。精神紧张或用肾上腺素后脾收缩所致的，称为应激性红细胞增多症，患者伴高血压而红细胞容量正常。 表5.1各类红细胞增多症的鉴别要点
（四）病程和并发症如无严重并发症，病程发展缓慢，病人可生存10～15年以上。病程进展可分为三期：①红细胞及血红蛋白增多期，可持续数年；②骨髓纤维化期，此期血象处于正常代偿阶段，通常在诊断后5～13年发生；③贫血期，有巨脾、髓样化生和全血细胞减少，大多在二三年内死亡，个别病例可演变为急性白血病。
并发症中以出血、血栓形成和栓塞最多见，常是主要死因。高尿酸血症可产生继发性痛风，肾结石及肾功能损害。C x?C h m/g-@
（五）治疗现有治疗目的是尽快使血容量及红细胞容量接近正常，抑制骨髓造血功能，从而缓解病情，减少并发症。
1.静脉放血可在较短时间内使血容量降至正常，症状减轻，减少出血及血栓形成机会。每隔2～3d放血200～400mL，直至红细胞数在6．0× 1012／L以下，红细胞压积在50％以下。放血一次可维持疗效1个月以上。本法简便，可先采用。较年轻患者，如无血栓并发症，可单独放血治疗。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，反复放血又有加重缺铁倾向，宜加注意。 2.化学治疗
1）羟基脲系一种核糖核酸还原酶，对真性红细胞增多症有良好抑制作用，且无致白血病副反
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应，每日剂量为15～20mg／kg。如白细胞维持在3.5×1010／L，可长期间歇应用羟基脲。2）烷化剂有效率80％～85％。环磷酰胺及左旋苯胺酸氮芥(马法仑)作用较快，缓解期则以白消安及苯丁酸氮芥为长，疗效可持续半年左右。 3）三尖杉酯碱
3.α干扰素有抑制细胞增殖作用。 ? ^ }
4.放射性核素治疗 原发性血小板增多症
原发性血小板增多症，也称出血性血小板增多症，为多能干细胞克隆性疾病；其特征为血小板显著增多，伴有出血及血栓形成，脾常肿大。
（一）临床表现起病缓慢，表现多不一致。轻者除疲劳、乏力外，无其他症状。偶尔发现血小板增多或脾大而被确诊。80％患者有出血或血栓形成，其中胃肠道及鼻出血较常见，皮肤、粘膜瘀点瘀斑则少见。有时因手术后出血不止而被发现。1／3患者有静脉或动脉血栓形成，多见于肢体，表现为手足发麻、紫绀、肿胀、趾溃疡及坏疸。颈内或其他内腔部位动脉也可发生血栓形成。静脉血栓形成有时发生在肝、脾、肠系膜、肾及门静脉。20％可有无症状脾栓塞，导致脾萎缩。一般肝脾都有轻至中度肿大。 （二）实验室检查
一、血液血小板多在1000～3000×109／L，涂片可见聚集成堆，大小不一，有巨型血小板，偶见巨核细胞碎片，血小板粘附性及二磷酸腺苷(ADP) 的聚集性都减低。血小板第3因子活性异常。白细胞增多，常在10～30×109／L之间。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。出血时间、凝血酶原消耗试验及血块回缩等可能不正常。
二、骨髓各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主，原及幼巨核细胞均增多，并有大量血小板形成。 （三）治疗
1.骨髓抑制药血小板在1000×109／L以上者，可用白消安(每日4～8mg)、环磷酰胺(每日100～200mg)、苯丙酸氮芥(每日4～8mg)、羟基脲(每日15μg／kg)均有一定疗效。 2.放射性核素。
3.干扰素对本症也有效，但停药后要复发。
4.血小板单采术(plateletpheresin)可迅速减少血小板量，改善症状，常用急性胃肠道出血的老年患者、分娩前、手术前准备以及当骨髓抑制性药物不能奏效时。 \\
5.抗栓治疗如有急性出血或可能发生血栓时，应立即静注氮芥或环磷酰胺，接着进行血小板分离术。若已有血栓形成，可用肝素。因血小板具有抗肝素作用，剂量宜稍大，但须谨慎观察，防止出血。阿司匹林等有对抗血小板自发凝集作用，可用以防止血栓形成。 原发性骨髓纤维化症
原发性骨髓纤维化症为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血(或称髓样化生)，主要在脾，其次在肝、淋巴结等。典型临床表现为幼粒幼红细胞性贫血，骨髓常干抽，脾显著增大，以及不同程度的骨质硬化。
(一)发病机制细胞遗传学研究证实原始纤维组织并不来自骨髓干细胞。纤维组织增生同时与骨髓增殖过度活跃有关，因为它不仅见于骨髓，也见于肝脾等髓外造血灶的周围。当骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨核细胞及血小板相接触，导致血小板衍化的生长因子(PDGF)及转变生长因子B(TGE~B)的释放，后二者均可刺激原纤维细胞的分裂和增殖。由此说明骨髓纤维化同时伴有多量巨核细胞及其前期细胞的原由。现都认为肝、脾、淋巴结内髓样化生不是骨髓
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纤维化的代偿作用，而系骨髓增殖症的另一表现。
（二）临床表现多见于40岁以上，起病缓慢，开始多无症状或症状不典型，例如乏力、体重下降、食欲减退及左上腹疼痛等。偶然发现脾肿大而确诊。主要症状为贫血和由脾大而引起的压迫症状。此外可由代谢增高所致的低热、出汗、心动过速。少数有骨骼疼痛和出血。严重贫血和出血为本症晚期表现。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬变者。巨脾是本病特征，质多坚硬，表面光滑，并无触痛。轻至中等脾肿大约见于1／2～3／4病例。因肝及门静脉血栓形成，可导致门脉高压症。 （三）实验室和其他检查
1.血液贫血属正常细胞、正常色素型，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，有畸形，常发现泪滴形或椭圆形细胞，有辅助诊断价值。网织红细胞通常在2％～5％之间，白细胞数增多或正常，但很少超过50×109／L以上，以成熟粒细胞为主，中幼及晚幼粒细胞可达10％~20％，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。贫血明显者可伴有白细胞减少，可见巨核细胞碎片和巨型血小板，血小板功能也不正常。粒细胞碱性磷酸酶活性约70％患者增高。 血尿酸增高，球蛋白也增多。细胞遗传学检查显示C组染色体(大多为第9号)有复制，无Ph染色体。
2.骨髓因骨质坚硬，多部位穿刺常告失败。疾病早期，骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒和巨核细胞，但后期显示再生低下，有时可获得局灶性增生象。骨髓活组织病理切片可显示非均匀一致的纤维组织增生。
3.脾穿刺除淋巴细胞外，幼粒、幼红及巨核三系细胞均增生，类似骨髓穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显。
4.肝穿刺与脾相似，有髓外造血象，特别在窦中有巨核及幼稚血细胞。 5.X线检查 （四）治疗
1.纠正贫血严重贫血可输红细胞，要求血细压积保持在25％以上。雄激素等可加速幼红细胞的成熟及释放，但改善贫血的效果不肯定。如合并溶血，可用较大剂量泼尼松，病情稳定后逐渐减量，用小剂量维持一阶段。
2.化学治疗当白细胞和血小板明显增多，有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时可用烷化剂治疗。一般采用小剂量白消安每日2～4mg口服，约3～4周后改用维持量。
3.脾切除指征有：①有脾或脾梗塞引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；②无法控制的溶血症状；③并发食道静脉曲张破裂出血。切脾后有使肝迅速增大或血小板增多，加重血栓形成可能，因而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑。 4.维生素D3维生素D3的活性代谢物是钙三醇，其前体是25二羟基胆钙化醇。该药有抑制巨核细胞增殖，并诱导髓细胞向单核及巨噬细胞转化作用。 脾功能亢进
脾功能亢进(hypersplenism)是一种综合征，临床表现为脾肿大，一或多种血细胞减少而骨髓造血细胞则相应增生；脾切除后血象正常或接近正常，症状缓解。
（一）病因分为继发性和原发性二种，继发性脾功能常发生于下列情况：
1.感染性疾病急性有传染性单核细胞增多症及感染性心内膜炎，慢性如结核、布氏杆菌病、病毒性肝炎、血吸虫病、黑热病和疟疾等。
2.充血性脾大即门静脉高压，有肝内阻塞如门脉性肝硬化及肝外阻塞如门静脉或脾静脉血栓形成。
3.造血系统疾病遗传性球形细胞增多症、海洋性贫血、自身免疫溶血性贫血、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化症伴有髓样化生、淋巴瘤及慢性淋巴细胞白血病等。
4.类脂质沉积症戈谢病(Gaucherolisease)、尼曼～匹克病(Niemann～Pickodisease)等。
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