高血压的治疗（机理）

第3方案：贝那普利10mg,每日1次。如控制不佳，则贝那普利10mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。

三、Ⅱ期高血压的治疗（收缩压＞160mmhg或舒张压＞100mmhg ）： 1、非药物治疗：参照高血压前期注意要点。 2、药物的一般治疗：

第1方案：缬沙坦80mg+氨氯地平5mg,每日1次。如控制不佳，则缬沙坦80mg+氨氯地平5mg +双氢氯噻嗪12.5mg/每日。

第2方案：氨氯地平5mg+贝那普利10mg,每日1次。如控制不佳，则氨氯地平5mg+贝那普利10mg +双氢氯噻嗪12.5mg/每日。

（四）联合治疗：取胜的法宝 联合治疗：取胜在最后的大战场

2005年第20届美国高血压学会（ASH）年会上，ASH Writing Group提出了高血压的新定义，建议对高血压采用联合治疗。 高血压是一个终生存在、进行性发展的病理生理过程，最终影响整个循环系统，组成了心血管事件链。高血压作为事件链的起始，心衰作为终末阶段，神经内分泌系统的过度激活自始至终参与其中（神经内分泌过度激活）。人类对心衰的认识也经历了几个阶段，从最早的泵衰竭引起血液动力学紊乱，到明确心脏重塑是心衰发生发展的基本机制，直至现在全面从基因组学、蛋白质组学等方面研究心衰发生机制。心衰的治疗策略也从“强心、利尿、扩血管”转向采用神经内分泌拮抗剂阻断心肌重塑、修复衰竭心肌的生物学性质，而近年来的心衰治疗目标，指向如何逆转心肌异常。为改善预后、减少事件发生，对整个事件链进行全面干预成为当前心血管疾病的治疗方向。VALIANT研究证实了缬沙坦可降低心梗高危患者死亡率达25%，且耐受性良好。Val-HeFT 试验确立了缬沙坦在心衰治疗中的地位，包含缬沙坦的治疗使主要终点的危险度降低13.3%，且差异在治疗4个月即出现，心力衰竭住院率也有显著性差异，缬沙坦组的相对危险度降低了27.5%，对于未服用ACEI的亚组患者受益会更大。

近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际降压治疗协作组(BPLT)对29项试验包括了162 341例患者的随机试验的回顾性分析表明，血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂和β阻滞剂都能降低高危高血压患者心脑血管事件发生的危险性。高血压的治疗强调降压达标，但实际情况却是临床达标率并不高，多种高血压防治指南中均提出了联合治疗的需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。大多数病人降压达标需要两种以上的降压药物，同时合并用药要考虑到患者对药物的依从性。

ASH 2005年公布的高血压新定义，是对高血压认识的深化，更加强调高血压的内涵和外延，指出血压增高对人体的危害是多方面的，并且很早就会出现，对高血压的临床评估要密切结合个体的危险因素。新的定义强调早期、全面干预心血管病危险因素的重要性。在有效降压的同时，对心血管危险因素的全面控制明显给患者带来了更多的临床获益。高血压新定义对临床治疗的指导作用给我们提出了新的问题，在血压达标的同时，什么样的治疗方案是最佳的方案？已有的

试验证明许多药物都具有降压外的额外获益，虽然还无法确定药物降压外作用在总临床获益中所占的比例，但不同治疗方案所带来临床结果的差异是我们不能忽视的。强调对多种心血管疾病危险因素的全面控制是ASH 2005高血压新定义的基础，大量的循证医学证据表明，包含RAS抑制剂的治疗方案在心血管事件链中所起的作用不仅是治疗，还包括早期的预防。

（五）美国国家高血压教育计划摘要

50岁以上成人，收缩压≥140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。

血压从115／75mmHg起，每增加20／10mmHg，心血管事件的危险性增加1倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90％。

收缩压120至139mmHg或舒张压80至89mmHg，为高血压前期，应改善生活方式以预防心血管事件。

噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药联合应用。存在高危因素时，应首选其他类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂，β受体阻滞剂，钙拮抗剂）。

大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（<140／90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者<130／80mmHg）。

如血压超过目标血压20／10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中通常为噻嗪类利尿剂。

只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。 高血压治疗原则

血压应控制到<140／90mmHg，糠尿病或肾病患者需<130／80mmHg。 大多数患者需要2种药物才能使血压达标。 未达到目标血压

调整至最佳剂量或增加另一种降压药直至血压达标，需要时考虑请高血压专家会诊。

精准限盐 有效控压

（六）联合治疗——高血压患者血压控制达标的基本策略 导航：血压达标—决定心血管健康的重要砝码 联合治疗——达标捷径

联合治疗——中国最新高血压指南倍加推崇 RAS系统阻滞剂——联合治疗优先之选 血压达标—决定心血管健康的重要砝码

高血压的全球患病率目前已达到31.3%，每年因这种疾病死亡的人口已占到全世界人口死亡原因的6%。高血压是造成心血管疾病（CVD）的最重要的可逆危险因素之一，而心血管疾病是现代社会最常见的致死及致残原因。2003年公布的JNC 7高血压防治指南1中指出，“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其他危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。降压治疗能减少卒中事件35%~45%；减少心肌梗死20%~25%；减少心力衰竭50%以上。”因血压降低到140/90mmHg以下可减少CVD并发症，

故JNC 7指南规定的血压控制目标为：一般原发性高血压患者<140/90mmHg，合并糖尿病或肾病患者为<130/80mmHg。

世界各国zhengfu及医疗管理机构都已认识到严格控制血压是改善心血管疾病预后的强有力手段，在过去的30年中高血压治疗策略也确实经历了突飞猛进，但相对持续上升的患病率，血压控制率的提高仍不能尽如人意。在我们国家，由于医疗资源较发达国家更为有限，健康教育更欠普及，人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%；虽与1991年的26.6%、12.2%和2.9%相比有所提高，但仍处于较差水平2。 高血压之所以控制困难，最主要的原因是发病机制的多元性。其发病涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面。一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而疗效不佳，血压降低后不可避免地会启动机体的反馈调节机制，使血压回升，且药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量则不仅不会增加疗效，反而导致不良反应显著增加。因此，有50%以上的高血压患者用一种药物不能使血压达标，单药治疗反应率仅为40%~60%。 联合治疗——达标捷径 （一）联合用药的优势

鉴于单药抗高血压治疗控制率难以突破60%，多数患者需联用多种药物才能使血压达标。联合用药是指2种或2种以上抗高血压药物同时应用，以达到控制血压的目的，最常见的是2种药物联用。联合治疗具有以下优势：(1)多种药物联合通过不同的机制降压，互为补充；(2) 不同类药物的互补作用，可防止单种药物加量后的抵消机制；(3)不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间；(4)联合用药一般只需小剂量，不良反应发生减少；(5)加强对靶器官保护作用，联合用药可使反应率提高到75%~90%。 （二）支持联合治疗的循证医学证据

许多大型临床研究充分证明了对中重度高血压患者采用联合治疗的必要性。在ALLHAT研究中3用药方案是：起始用药剂量氨氯地平2.5mg/d，赖诺普利10mg/d或氯噻酮12.5mg/d，随访至5年时发现单种抗高血压药物治疗者达标率在40%以下，而联用2种药物治疗者达标率则高达60%以上。

HOT研究4目的是为了寻找一个最适当的降压水平，治疗方案为非洛地平5 mg/d。如有必要，加用其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。在研究开始时病人的平均血压为161/98mmHg，只有约40%的患者采用联合治疗，而到试验结束时，病人平均血压142/83mmHg，68%采用联合治疗。此外，将700例患者随机分入三个目标DBP组90mmHg、85mmHg和80mmHg，随着目标血压的降低，采用联合治疗的比例也随之增加：90 mmHg组单药治疗率为37%，85mmHg组为32%，80 mmHg组为25%，即目标血压每下降5个mmHg，需要联合治疗的患者也相应增加了5%。

此外，在VALUE5研究中入选患者为“经治疗或未经治疗的高血压患者，未治疗高血压患者入选标准为SBP 160~210 mm Hg，DBP 95~105 mm Hg；年龄≥50岁的心血管事件高危人群”，分别采用以ARB缬沙坦或氨氯地平为基础的抗高血压治疗，其结果也显示对于这些高危高血压患者，其中单药治疗有效者只有1/3。LIFE研究6是对9193例年龄55~80岁、合并左心室肥厚的高血压患者比较ARB氯沙坦与阿替洛尔（必要时加用HCTZ等药物）对降压及预后影响的试验，随访结束时，两组分别有68%和63%的患者接受联合治疗。

去年公布结果的ASCOT研究7比较了两对常用降压组合（ACE抑制剂＋CCB vs.β受体阻滞剂＋利尿剂）对高血压患者的疗效，经过5.5年的随访，两组平均使用的抗高血压药物分别为2.2和2.3，最终需联合用药者在氨氯地平组和阿替洛尔组分别为85%和91%。

以上研究表明大多数高血压患者需联用多种药物方能使血压达标（图1 几项大型抗高血压研究中降压药平均使用数量），临床应用最多、目前呼声较高的联用方案是ARB/ACEI＋利尿剂和ACEI/ARB＋CCB两种。 （三）欧美高血压指南对联合治疗的推荐

由于联合治疗具有单药治疗难以比拟的优势，且能大幅度提高血压控制率，美国JNC 7降压治疗方案中指出：“为使血压达标，大多数高血压患者需要联用2种或2种以上的抗高血压药物。如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种或以上抗高血压药物联用，可以分别处方、也可以使用复方制剂。”为了指导临床医师进行合理的抗高血压联合治疗，JNC 7指南推荐了一个详细的高血压治疗流程，如（图2 JNC 7高血压治疗流程）。从中可以看出对各种不同程度的高血压患者，ACE抑制剂或ARB＋CCB或利尿剂的方案都是指南予以推荐的。 2003年公布的《欧洲高血压治疗指南》也指出8，“强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都需要应用2种或更多的药物才能使血压达到目标水平”，（图3 欧洲高血压指南推荐的联合用药方案）为该指南推荐的各种抗高血压药物的组合方案。其中，ARB＋利尿剂和ARB+CCB、ACE抑制剂＋CCB的方案位于六边形的外框，属于已有对照干预试验证明有益的组合。

英国新版《成人高血压管理指南》用药指导意见

2006年6月28日,英国临床优化研究所(NICE)、英国国家慢性病协作中心以及英国高血压学会(BHS)联合发布了新的《成人高血压管理指南》。 新指南的主要用药建议

新指南根据最新的荟萃分析结果,提出如下建议:

1. 55岁及以上的高血压患者、初始治疗首选钙拮抗剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗。

2. 55岁以下的高血压患者初始治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),不能耐受ACEI时选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

3. 如果初始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂,需要联用第2种降压药物,则应加用ACEI(不能耐受ACEI时选用ARB);如果初始治疗是ACEI(或ARB),需要联用第2种降压药物,则应加用CCB或噻嗪类利尿剂。

4. 如果需要三药联合,应该是ACEI(不能耐受ACEI时选用ARB)加用CCB及噻嗪类利尿剂。

5. 如果三种药物已足量使用而血压仍未控制,应考虑加用第4种降压药物和(或)寻求专家建议。

6. 如果需要第4种降压药物,应考虑如下建议之一: 加大噻嗪类利尿剂剂量,或加用另一种利尿剂(建议严密地监测),或β受体阻滞剂或选择性α受体阻滞剂。

7. 如果四种药物足量使用血压仍未控制,应尽快寻求专家建议。

8. β受体阻滞剂不再作为高血压初始治疗的首选药物,但在年轻的高血压患者,尤其是ACEI及ARB不能耐受或禁忌时,或有可能妊娠的妇女以及有交感驱

动增加证据时可以考虑使用。在上述情况下,如果初始治疗使用β受体阻滞剂且需联用第2种降压药物,则应加用CCB而非噻嗪类利尿剂,以减少发生糖尿病的风险。

9. 对于已采用β受体阻滞剂而血压仍未获控制(大于140/90 mmHg)的患者,应当按照治疗法则重新制定方案。

10. 对于方案中已采用β受体阻滞剂且血压得到良好控制(140/90 mmHg或更低)的患者,应建议在长期随访的前提下长期维持这种治疗方案。对于这些患者,并无绝对地需要采用其他药物来替代β受体阻滞剂。

11. β受体阻滞剂撤药时,应逐步递减药物剂量。对于有β受体阻滞剂明确应用指征的患者,例如有症状的心绞痛或心肌梗死,则不应停用β受体阻滞剂。