家庭医生工作手册

第三章公共卫生

一、本社区居民凭健康卡可享受的优惠政策

1、本社区60岁以上老人每二年在指定的时间里可享受一次免费健康体检。

2、自检小屋：免费享受血压、身高、体重、体脂、骨密度、肺功能、心电图、血糖的测定。 3、本中心的高血压、糖尿病的管理对象，可享受指定检查项目部分费用减免优惠政策，每月一次的免费随访服务。

4、本中心的肿瘤高危管理对象，可享受转第五人民医院指定检查项目的部分费用减免优惠政策。

5、为方便社区居民去上级医院就诊，本中心可为社区居民提供上级医院的专家门诊和检查项目的预约。

6、本社区的80岁以上老年人、残疾人，可建立健康档案，享受每季度一次的家庭医生免费的上门服务。

二、60岁老人体检规范

60岁以上老人免费体检服务流程 一)、服务对象：

闵行区60周岁及以上的户籍老人

二)、基本项目：内、外科检查；三大常规、血脂4项、空腹血糖及肝肾功能6项实验室检查，心电图、腹部超声检查；胸部摄片。主要筛查呼吸、泌尿、心血管、内分泌等系统的急慢性疾病，同时开展健康教育、健康问卷调查等。

三)、性别项目：针对老年妇女，主要筛查女性生殖系统及乳腺疾病。包括妇科检查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞检查、红外线乳腺检查等。

四)、特殊检查：包括肿瘤标志物甲胎蛋白或癌胚抗原、血清前列腺特异性抗原以及消化道内镜、乳腺彩超。对易患肿瘤的高危老人进行有针对性的进一步筛查，以明确诊断。 五)、服务时间：

每两年一次免费健康检查。 六)、服务经费：

1、“基本项目”与“性别项目”的经费由政府出资，个人免费。

2、“特殊项目”由居民城保、居保、镇保和农村合作医疗承担，个人自费部分由政府出资给予减免；未参加基本医疗保险的老人，由政府出资给予减免。 七)、注意事项：

1、体检当天，请携带闵行区居民健康卡。

2、体检前一天应饮食清淡，避免食用动物肝脏、血等食物，以免影响检查结果；检查当天需空腹，早上禁止饮水、进食。

3、居民也可以通过闵行区卫生网www.mhwsw.com查询体检结果。

三、妇女病普查： 一)、妇女病普查对象： 已婚或有性生活的女性。 二)、普查间隔时间：

已婚育龄妇女一般两年一次，40岁以上女性宜一年一次。

三)、妇女病普查内容：

1、妇科检查：查外阴、阴道、宫颈、子宫、附件有无肿块、阴道炎、宫颈炎、接触性出血及其他妇科疾病。

2、宫颈脱落细胞学检查：简便易行，经济有效，是恶性肿瘤首选的初筛方法。

3、B超检查：查有无子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液、子宫内膜炎。提示肿瘤的大小、形态、性质等。

4、白带化验：查有无滴虫或霉菌性阴道炎等。

5、乳房检查：检查乳房外形、反映颜色有无异常改变，乳头有无溢液，乳房有无肿块，腋下、锁骨上淋巴结有无肿大。 四)、妇女病普查注意事项：

1、检查前三天内注意不要阴道用药，否则会影响检查结果。 2、检查前必须排尿，使膀胱排空。 3、月经期暂缓检查。

4、一次性塑料垫放在妇科检查床末端，使臀部直接与臀垫接触，有利于防止交叉感染。 5、普查中明确诊断的疾病要及时治疗或定期随访。 6、普查时尚不能确诊的疾病必须去上级院作进一步诊治。

四、肿瘤筛查（附录三至七）

一）、健康问卷：因症就诊或相关疾病诊断保存后，系统自动跳出该癌肿问卷，根据病人实际情况填写完整。

二）、病人拒绝相关检查：不要填写问卷进入初筛库。

三）、规范初筛：完成相应初筛类别的检查，必须将检查结果录入，初筛库中规范标志显示“是”，为一个规范初筛完成。

1、 大肠：大便隐血和肛指。 2、 胃：大便隐血 3、 肺：胸片

4、 甲胎蛋白和B超。

四） 、阳性复查：初筛检查结果中有一项显示“阳性”

1、 转诊复查：首诊医生必须有相应的病史记录，并告知病人复查，同时开具医疗联合

体转诊单，和挂号处指定人员帮助病人完成上级医院相关检查和收费。 大肠：肠镜 胃：胃镜 肺：肺部CT 肝：腹部CT

2、 管理：进入本院机制管理程序，上报条线人员。

五）、高危人群管理：

1、每个月完成“肿瘤管理--T易患人群管理”的高危建卡，高危建卡率达到100%。 2、每个月完成“肿瘤管理--T易患随访查询”的高危随访，规范随访需达到90%，规范随访要求见GP工作流程，

3、肿瘤高危随访人群，全年高危人群的高级别复查率达到10%，其余胃、肠类别的需做2管大便隐血。

4、肿瘤病人随访：每个月的肿瘤首访卡，需上门随访；老卡可以电话随访。随访每项必

填，如果治疗医院没有，则可不填，规范随访达到90%。

5、宣传教育：老年人体检工作，需做好各项宣传工作，特别提醒：大便隐血采样需垂直采集6点，并且两管相隔1周，完成肿瘤知识健康讲座。

五、来沪人员就医套餐包 一）、适用对象与条件：

非本市户籍，未办理参加任何医疗保险，在闵行区已办理了居住证，并在本中心办理健康绿卡（凭居住证和身份证办理） 二）、就诊流程 三）、套餐包说明：

1、进入套餐的病人，凭绿卡免挂号费，实际费用超过20元，按20元结算。不足20元，按实际结算，发票上明确告知患者应收费用、实收费用、优惠费用。

2、出现诊断变化，如：外伤病人经摄片后诊断为骨折，呼吸道感染经摄片诊断为肺炎等，由医师决定终止套餐，终止前按套餐收费执行，之后按常规门诊执行。 3、所有药物小于3天用量，补液限定一次。 4、慢性病不列入其中。

第四章GP医生社区工作

一、签约工作

1、签约率=家庭医生签约人数/社区常住人口数 签约率（户籍人口）≥90%，每低2%，扣1分， 签约率（非户籍人口）≥50%，每低2%，扣1分

2、家庭医生服务维护率（年）=维护数/签约人口 维护率≥100%，每低2%，扣1分 作为GP基本绩效奖的最主要考核指标，各类服务，只要对签约人的健康档案进行维护，如慢性病随访、特殊人群访视，健康教育、门诊医疗，（需要刷居民健康卡）即算为维护一次，在新的GP工作平台上可以显示实际维护情况。

二、上门服务： 出诊：

① 时间：周一至周五。急诊病人暂不提供即时上门服务，引导病人至医院门急诊就

诊。一般病人，主要针对老年人、残疾人、及老干部等特殊人群，在接诊2日内出诊。周五接诊患者可延迟至周一出诊。

② 病史记录：记录要求同门诊病史，须详细告知患者具体情况及处理方法。（一般

诊疗、转诊等等。）

③ 输液：尽量减少上门输液，如确实需要输液，须签输液告知书，每次只允许输一

瓶液体，抗生素不得上门输液。 ④

三、特殊人群管理（附录一）： 1、 离休干部管理服务：

① 时间：每月一次，如有需要及时提供上门服务， ② 服务内容：内科检查、医疗保健咨询、健康宣教。 ③ 记录：老干部健康档案，及时录入。 2、 残疾人管理服务:

① 时间：每月一次.

② 服务内容：社区康复指导、内科检查、医疗保健咨询、健康宣教。 ③ 记录：残疾人健康档案。 3、80岁以上老人服务：

①时间：每季度一次，如有需要及时提供上门服务， ②服务内容：内科检查、医疗保健咨询、健康宣教。 ③记录：录入老年人健康档案。

特殊人群签约管理人数（离休干部、残疾人、80 岁以上老人）管理率=管理人数/社区特殊人群人数。

特殊人群为签约的首要人群，也为我们服务的首要对象，在前期签约的基础上，我们因进一步完善老干部、残疾人及80岁以上的老人的签约率。老干部、残疾人的签约率、服务率达到100%

特殊人群管理规范率=规范管理人数/管理总人数

规范管理主要指随访规范，残疾人、老干部要求每月一次， 80岁以上老人的随访要求每3月一次。