家庭医生工作手册

家庭医生工作手册 公共卫生服务

第一章：家庭医生职责工作职责：

一、基本医疗任务，

二、公共卫生任务,主要包括慢性病管理、肿瘤管理及妇幼保健

三、特殊人群管理，主要包括80岁以上老人、残疾人及老干部的随访工作。 四、社区出诊、上门服务及家庭病床的建立与管理 五、社区健康教育及咨询 六、校园学生健康管理 七、居民签约及健康卡维护。

第二章：基本医疗

一：门诊诊疗规范 一）、首诊测压：

1、对年内首次就诊的≥35岁患者必须首诊测压，首诊病史、首诊测压登记两处记录的血压值必须一致。

2、首诊血压≥140/90mmHG的患者在接下来的两次就诊时须及时完成复测血压。 二）、药物过敏史：有还是无都必须记录在病历首页。 三）、病历书写

1、初诊病历：须包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理及相关告知。 2、复诊病历：须包括复诊疾病名称、治疗后自觉症状变化及治疗效果、检查结果、体格检查、处理和告知。

3、代配药病历：包括配药疾病名称、治疗后情况及处理。代配药连续不得超过3次。 4、疑难病例：对三次就诊不能明确诊断或治疗无效的，应通知科主任进行科内讨论或将患者直接转往上级医院进一步诊治。

5、急诊病历：就诊时间必须具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 四）、输液开具的流程

1、医师开具输液时，必须以组套为单位，一瓶补液中的药物为一个组套。例如：“慢支急发”患者，需要给予阿奇霉素、喘定、必嗽平等药物补液2天。

按键 药品名称 每次剂量 频次 天数 用法 总量

第一组 新增 氯化钠500ml 500ml qd 2 静滴 2

插入 注射用阿奇霉素 0.5g qd 2 静滴 2

第二组 新增 氯化钠250ml 500ml qd 2 静滴 2

插入 喘定 0.5g qd 2 静滴 2 插入 必嗽平 0.5g qd 2 静滴 2

2、外配药输液流程：

患者直接去输液室签署接受外院输液告知书，至收费处付费，接受输液。 注意：

①青霉素类、血制品、生物药品、外院自制品、特殊药品（化疗）一律不得转抄方。 ②外院输液证明单未经门诊办公室盖章的，原则上不转抄方。

五）、药品过敏试验流程

1、开具青霉素、头孢拉定须做皮试者，先完成病史记录，开具所有处方（“是否需皮试”对话框跳出，选择“是”，该药品药名上会跳出红色小三角，表明皮试已开出）并将皮试证明，补液单、病历卡一并交给病人，嘱患者若皮试阴性直接付费补液。普通青霉素、头孢拉定不需另开皮试药品。

2、使用头孢呋辛、头孢替安若须皮试，则须先开具处方1瓶该品种头孢和一支生理盐水作皮试试用。若皮试阴性，则再予处方补液。 3、若患者皮试结果阳性，则予重新开药。

4、若外院青霉素皮试阴性，来我院继续用青霉素，需重新进行青霉素皮试。 5、间停使用青霉素72小时，需重新皮试。 六）、麻醉药品和精神药品

1、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，户口本复印件，二级以上医院的诊断证明及病史复印件，还需提供代配人身份证复印件，以后每次配药都应在病历上记录。

2、处方量：麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释剂处方不得超过7日用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。 七）、转诊程序

1、居民若须上级医院就诊，须开二联转诊单。 2、转诊单有效期3个月。 八）、注意事项

1、病史忠必须有告知记录，所开具的药品、检查注意事项都必须向患者告知，征得患者同意，以免纠纷。

2、患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字，若患者拒绝签字，应当注明。 3、严格控制输液量，合理使用抗生素，不得超越权限使用抗生素。 4、无任何处理的患者，也要有完整的病历，否则须退号。 5、使用自费药品和医用耗材都需签署相关告知同意书。

6、伤口换药：根据伤口实际面积收费，若多处伤口，应在病史中详细记录每处伤口大小，收费时按累计面积收费。

7、社区医疗点门诊原则上不接诊发热及肠道病人。

8、就诊完毕后必须打印病历并签全名，尤其是只开检查没有处方的患者。 9、电子病历注意事项：

1）电子病历内容务必记录真实 2）电子病历模板一定要修改 3）首页上一定要记录药物过敏史。 4）辅助检查结果要记录在病史中。 5）安全告知一定要详细。

二、病房诊疗规范

一）、入院记录：必须于患者入院后24小时内完成。

二）、入院不足24小时出院（或死亡）的，书写24小时内入出院（或死亡）记录。该记录应当于出院（或死亡）后24小时内完成。

三）、查房时间：每天上午和下午各一次。危重患者根据病情变化，随时查房，每天必须交班。

四）、首次病程记录：必须在患者入院8小时内完成。 五）、日常病程记录

1、入院前三天：每天必须有病程录。

2、病情稳定的患者：至少每三天记录一次病程记录。 3、病重患者：至少2天记录一次病程记录。

4、病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间须具体到分钟。 5、危重病例须有副主任以上职称医师查房记录（告病危后需连续3天）。 6、出院前一天：必须有上级医师同意出院记录。 六）、上级医师查房记录

1、主治医师首次查房记录：必须于患者入院48小时内完成。 2、主任医师首次查房录：必须于患者入院7天内完成。

七）、疑难病历讨论：须于入院2周内进行。阶段小结不能代替病程记录。 八）、阶段小结：必须每月记录一次。

九）、抢救记录：须于抢救后立即完成，时间须具体到分钟。因抢救极为患者未能及时书写病历的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 十）、会诊记录：须由主治医师签名。

1、常规会诊：须在会诊申请发出后48小时内完成。 2、急会诊：须在会诊申请发出后10分钟内到场。 3、会诊结束后即刻完成会诊记录。

十一）、出院记录：须在患者出院后24小时内完成。

十二）、死亡记录：须在患者死亡后24小时内完成。死亡时间需具体到分钟。 十三）、死亡病例讨论：须在患者死亡一周内完成。

十四）、医患沟通记录：患者入院时和出现病情变化时及时和家属沟通，完成沟通记录。 十五）、病重（危）告知书：须由家属签名。

十六）、医嘱时间：采用24小时制（以数字表示），须具体到分钟，不得涂改。若需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

十七）、告知：告知委托书（委托人发生变化时需及时变更）、知情同意书在入院当天完成。各项特殊检查治疗、自费项目须告知病人，取得病人同意并签署告知书。拒绝或放弃医学治疗、自动出院或转院、劝阻入院患者外出均须签相应告知书。 十八）、病历修改时：必须注明日期，签名，保持原记录清楚、可辨。

十九）、出院时：病案首页各项填全，不能空缺。检查治疗项目与实际收费内容核查一致。另须填写病历质量自查表及院内感染表。

二十）、交班、危重病历讨论和死亡病历讨论须在另外相应的登记本上登记。 二十一）、危急值报告：及时登记、及时处理、病史中须有相应记录。 二十二）、电子病历须及时打印并签全名。

二十三）、相关检查治疗参照本院制定的临床路径表执行。

三、传染病门诊规范 （一）发热门诊

一）、上岗时必须穿隔离服、戴口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。

二）、发热门诊登记本：按要求登记

三）、疟原虫登记本：检查疟原虫的患者必须登记。 四）、流行病史调查表：记录所要求的内容。 五）、发热问诊要点

1、诱因：如受凉、进不洁饮食等。 2、发热程度：高热还是低热。

3、起病缓急：突然发热还是逐渐体温升高。 4、每日温差：波动在1℃以内还是2℃以上。 5、发热持续及间歇的时间。

6、退热情况：骤退或减退，自动退热或用药后退热。

7、伴随症状：头痛、呕吐、寒战、关节痛、淋巴结肿痛、尿痛、尿急、尿频、咳嗽、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、结膜充血、口唇疱疹、咽痛等。 六）、检查：可疑流感、禽流感、非典病人必须查血常规及胸片。 七）、消毒：接触病人后，要及时进行手、听诊器、桌面的消毒。

八）、上报：对疑似病例因立即通知防保科，按程序上报，6小时内报区疾病控制中心，并同时按甲类传染病保卡，不得延误或漏报。

（二）肠道门诊

腹泻超过每日三次的病人须进入肠道门诊就诊。

一）、上岗时必须穿隔离服、戴口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。 二）、肠道门诊登记本：按要求登记 三）、腹泻问诊要点 1、起病及病程

2、腹泻次数及粪便性质 3、腹泻与腹痛的关系

4、同食者群体发病史及地区和家族中发病情况。

5腹泻起病的诱因：不洁饮食、旅行、聚餐、脂肪餐、紧张、焦虑等。

6、伴随症状：发热、里急后重、消瘦、皮疹、腹块、重度失水、关节肿痛等。 四)、检查：大便常规、大便隐血、血常规、血电解质等生化检查。 五)、合理治疗：

1、疑似霍乱者：补给5：4：1溶液（0.9%NS500ml,5%碳酸氢钠80ml，5%GS400ml，10%氯化钾10ml，50%GS20ml）并转上级医院。

2、普通腹泻：根据病情选择合理的治疗方案，注意水电解质平衡。

六)、肛试：对符合肠道门诊登记本六种对象者必须肛试，填写培养送检单，通知条线医生，送区CDC作霍乱弧菌，志贺氏菌、致泻性大肠杆菌培养。

七)、传染病报告卡：如怀疑霍乱、伤寒、细菌性痢疾者或大便培养明确霍乱、细菌性痢疾者填传染病报告卡，并通知条线人员。