重大疾病临床路径 - 图文

时间 □ BPRS量表 □ 化验检查 主要 □ 心电检查 住院第7周 出院日（末次评估） □ 症状减轻 □ 暴力冲动等危险性行为减少 □ 生活功能改善 □ 药物治疗方案 诊疗 □ 药物不良反应评估及处理 工作 □ 临床评估 □ 出院评估 □ 完成病程记录 长期医嘱： □ 护理常规 重点 □ 饮食 医嘱 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 对症处理药物不良反应 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠、进食情况 □ 观察患者安全、治疗情况 □ 修改护理计划 □ 二级护理 主要□ 安全检查 护理 □ 落实治疗 工作 □ 工娱治疗、行为矫正 □ 心理护理 □ 护理量表 □ 健康教育 □ 书写记录 心理康复治疗 病情变异护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1． □ 出院总评估 □ 技能评估 □ 向患者及家属介绍出院后注意事项 □ 办理出院手续，出院 □ 出院护理指导 □ 满意度量表（自制） □ 出院后服药指导 □ 告知复诊时间、地点及相关事宜 □ 对疾病知晓 □ 家庭适应、工作或学习指导 □无 □有，原因： 1． 2． 治疗 □ 支持性心理治疗 记录 2． 附件3：

河北省双相情感障碍临床路径

（试行）

一、双相情感障碍临床路径标准住院流程 （一）适用对象

第一诊断为：双相情感障碍（ICD-10：F31）。 （二）诊断依据

根据《国际精神与行为障碍分类第十版》（世界卫生组织委托中华人民共和国卫生部编著，人民卫生出版社） 1.反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）；

2.发作间期通常以完全缓解为特征；

3.躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间趋于长一些（中数约6个月）；除在老年期外，很少超过1年；

4.无明确器质性疾病的证据。 （三）治疗方案的选择

根据《双相障碍诊疗指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.进行系统的病史采集、精神检查、体格检查及相关辅助检查，制定治疗策略；

2. 双相情感障碍的药物治疗一般遵循联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，视不同的临床相分别合并抗精神病药物、抗抑郁药物或苯二氮卓类药物治疗；

3. 心理治疗和康复治疗，必要时合并MECT。 （四）标准住院日为49-56天 （五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合双相情感障碍（ICD-10：F31）疾病编码；

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后的检查项目 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、甲状腺功能（T3、T4等）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝）；

（3）胸片、心电图、脑电地形图； （4）心理测查：

①躁狂症状：杨氏躁狂评定量表（YMRS）； ②抑郁症状：汉密顿抑郁量表（HAMD）; ③焦虑症状：汉密顿焦虑量表（HAMA）；

④临床总体印象评估：临床总体印象量表（CGI）； ⑤患者目前正在服用药物：TESS不良反应评分表；

⑥神经心理测评：简易智力检查（MMSE）、威斯康星卡片分类测验（WCST）、重复神经心理成套测查（RBANS）等。 2.根据具体情况可选择的检查项目：心脏B超、腹部B超、头颅CT、头颅MRI、眼动检测、脑功能分析、抗链“O”、抗核抗体，尿妊娠试验，梅毒、艾滋病等感染性筛查。

（七）选择用药 1.选择原则：

（1）根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）、以及患者的经济承受能力，结合备选的心境稳定剂、抗精神病药物和抗抑郁药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化的原则，选择适合于患者的药物；

（2）合并使用的抗抑郁药物以及苯二氮卓类药物，在患者病情稳定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），应缓慢减药直至停药，继续以心境稳定剂或合并第二代抗精神病药巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速循环或混合发作等不良后果；

（3）既往所用药物的疗效好，只因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。

2.药物种类：

包括心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药物和苯二氮卓类药物。 （1）心境稳定剂包括：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪、妥吡酯等；

（2）第二代抗精神病药：作为治疗双相情感障碍的合并用药，为避免药源性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选第二代抗精神病药；

（3 ) 抗抑郁药物：首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂，如SSRIs类等药物，尽量避免使用TCAs类药物； （4）苯二氮卓类药物：主要用于急性躁狂发作和伴有睡眠和严重焦虑障碍的重度抑郁患者，通过药物的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可选用口服或肌内注射氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等。

3.药物剂量调节：

（1）遵循个体化原则，原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，剂量原则上应继续维持在急性期的有效治疗剂量，以求进一步的疗效，避免症状复燃或病情反复。对于剂量较高的患者，在完成快速综合治疗方案，病情稳定后，确定最佳有效剂量；

（2）碳酸锂的常规剂量一般在500-1500mg/日以内，但应以锂盐治疗过程中的不良反应和血锂浓度（0.4-1.2mmol/L）作为调整剂量和判断锂中毒的依据；

（3）双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑郁药物，以免引发药源性转相或循环加速；

（4）凡采用药物联合治疗已取得预期疗效、需要减药或停药时，应首先缓慢减低或渐停非心境稳定剂，继续以心境稳定剂进行维持治疗，以巩固疗效，防止复发。

（八）出院标准

1.双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表（YMRS）评分与基线相比，减分率≥50%;

2.双相抑郁发作汉密尔顿抑郁评定量表（HAM-D）17项评分，减分率与基线相比≥50%；

3.双相混合发作与双相快速循环发作同时使用YMRS和HAM-D评定量表评分，总减分率与基线相比应≥50%； 4.自知力部分恢复或恢复； 5.对医疗护理合作，生活能自理； 6.能主动或被动依从服药。 （九）变异及原因分析

1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加；

2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加；

3.既往合并有其他精神或躯体疾病，住院期间合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 二、双相情感障碍临床路径表单

适用对象：第一诊断为双相情感障碍（ICD-10：F31）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：49-56天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 病史采集，体格检查，精神检查 □ 开具医嘱，辅助检查 □ 心理测查 □ 自杀、冲动等风险评估 □ 完成入院记录 □ 明确初步诊断和治疗方案 □ 签署知情同意书 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 明确诊断 □ 确定治疗方案 □ 完成病程记录 □ 药物不良反应评估及处理 长期医嘱： □ 护理常规 □ 饮食 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 住院第3天 □ 上级医师查房 □ 确定诊断 □ 确定治疗方案 □ 完成病程记录 □ 药物不良反应评估及处理 长期医嘱： □ 护理常规 □ 饮食 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 护理常规 □ 饮食 重 □ 药物治疗 临时医嘱： 点 □ 血常规、尿常规、大便常规； 电解质、血糖、血脂、医 □ 肝肾功能、凝血功能、心肌酶、甲状腺功能（T3、T4等）、乙肝、丙肝 嘱 □ 胸片、心电图、脑电地形图 □ 其他必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 □ 采集病史、体格检查，精神检查 □ 风险评估、制定计划 □ 一级护理 □ 安全检查 主要□ 保证入量、清洁卫生 护理 □ 睡眠护理、心理护理 工作 □ 落实治疗 □ 观察治疗效果和不良反应 □ 护理量表 □ 床旁交班 心理□ 初始访谈，收集患者资料 治疗 □ 建立良好医患关系、 □ 精神、躯体状况评估 □ 风险评估、修改护理计划 □ 一级护理 □ 安全检查 □ 保证入量、清洁卫生 □ 睡眠护理、心理护理 □ 落实治疗 □ 观察治疗效果和不良反应 □ 床旁交班 □ 床边查房 □ 观察睡眠、进食情况 □ 参与主治医师查房 □ 支持性心理治疗 □ 精神、躯体状况评估 □ 风险评估、修改护理计划 □ 一级护理 □ 安全检查 □ 保证入量、清洁卫生 □ 睡眠护理、心理护理 □ 落实治疗 □ 观察治疗效果和不良反应 □ 床旁交班 □ 床边查房 □ 观察睡眠、进食情况 □ 参加三级查房 □ 支持性心理治疗