《放射诊疗许可证》校验申请表 2015年度doc

申请编号

（ ）( )第 号

《放射诊疗许可证》校验申请表

校验年度 2015年度

医疗机构（盖章） 惠阳长安医院

申请日期 2015.06.08

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《放射诊疗许可证》校验申请表

（ 2015 年 ）

医疗机构名称 地 址 联 系 人 放射诊疗 许可证编号 惠阳长安医院 惠州市惠阳区淡水镇莲塘东路30号 高鹏 电 话 卫放证字（2009）第006号 法人代表 邮 编 传 真 放射诊疗 人员总数 高 霞 516211 0752-3872339 1 2014-2015年度工作开展情况 我院放射科在上级主管部门的指导、支持下，医院领导重视，放射工作人员坚持以病人为中心，提高医疗服务质量为主题，树立高度的事业心和责任心，严格遵循放射工作法律法规，现将本院放射科工作开展情况报告如下： 一、依法执业。我院放射科于2009年获得《放射诊疗许可证》、《辐射安全许可证》，放射场所环境符合要求，现有一名执业助理医师从业； 二、放射设备及场所规范 1、放射科经过环评合格； 2、新装北京万东1000MA机器，性能良好，防护要求完全达标。 三、放射防护安全措施落实。 1、放射机器每年定期检测； 2、工作人员定期进行健康体检； 3、工作人员和放射场所进行放射剂量监测，每季度更换； 4、放射防护用品齐备； 5、放射防护规章制度、应急预案落实。 四、规范操作，提高诊疗水平 严格操作规程，认真执行X线操作及防护要求，未发生X线安全事故。 单位公章 2015年06月08日 《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件） □ 提交 资料 《放射诊疗许可证》正、副本 □ 放射工作人员健康体检、剂量监测及防护培训证明 □ 放射诊疗设备年度状态检测报告（复印件） □ 监督机构现场审核结论性意见 □

本年度放射诊疗工作情况 2

放射诊疗设备情况 装 置 名 称 型号 生 产 厂 家 设备 编号 03102y11-67-18 主要 参数 1000 毫安 所在 场所 莲塘东路30号 变更类别及时间 新增 废弃 注销 2012.01 数字化X光机 DR 北京万东医疗装1000 备股份有限公司 放射诊疗人员情况 姓名 性年龄 别 变动时间 科室 新增 健康体检 防护培训 时间 2013 结果 合格 个人剂量 时间 结果 2015 合格 离岗 时间 结果 蒋海清 男 29 X光 2015 健康 卫生监督机构意见 卫生行政部门意见 经办人（签章） 审核机构（盖章） 年 月 日 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 3

审 查 意 见

窗口受理日期 监督机构承办科室审查意见： 监督员（签名）： 科室负责人（签名）: 年 月 日 年 月 日 卫生监督执法机构上报意见： 负责人（签名）： （ 审查机构盖章） 年 月 日 卫生局责任科室审核意见： 科室承办人（签名）： 科室负责人（签名）: 年 月 日 年 月 日 卫生行政机关审批意见： 负责人（签名）： （公章） 年 月 日 年 月 日 窗口受理人员

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