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正畸疼痛的临床研究 - 图文

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口腔医学2018年6月第38卷第6期 正畸疼痛的临床研究 吴 嵩,缪伟男,张雪文,王 华,陈文静 [摘要] 疼痛是正畸牙移动过程中的最常见症状之一。许多研究表明疼痛已经成为患者中断正畸治疗最主要的原因之一正畸过程中产生的疼痛特点以及临床上正畸疼痛的控制方法以及研究进展做一综述。 [关键词] 正畸治疗;疼痛;疼痛控制 . 随着患者对治疗舒适度要求的增加,如何监测正畸疼痛,如何减轻正畸治疗过程中的疼痛成为正畸医生的研究热点。本文就 [中图分类号] R783.5 [文献标识码] A [文章编号] 1003 9872(2018)06.0556.04 [doi] 10.13591/j.cnki.kqyx.2018.06.017 Clinical research of pain during orthodontic treatment WU Song,MIAO Weinan,ZHANGXuewen,WANGHua,CHENWe .(JiangsuKeyLaboratory ofOralDisease,Na Medical U- niversity;Department of Orthodontics,AJiUifated Hospital of Stomatology,Na Medical Un#e ̄ity,Na ng 210029,China) Abstract:Pain is one of the most common symptoms during orthodontic tooth movement.Many studies have shown that pain has be— come one of the most important reasons for the interruption of orthodontic treatment.With the increase of patients comfort requirements, how to monitor orthodontic pain and how tO reduce the pain during orthodontic treatment have become the focus of orthodontic research— ers.In this paper,the characteristics of pain during orthodontic treatment and the methods of controlling pain caused by orthodontics are reviewed. Key words: orthodontic treatment;pain;control of pain Stomatology,2018,38(6):556—559 正畸治疗中最常见的问题是矫正器以及弓丝加 力后引起患者的疼痛和不适ll J。据报道,约有 到重要作用¨1 。细胞因子以白细胞介素一8(IL一8)、 白细胞介素.6(IL一6)、肿瘤坏死因子、白细胞介素 4 (IL.4)、白细胞介素.10(IL 10)等多见【…。前列腺 素(prostaglandins,PGs)也是重要的致痛、致炎介质, 能产生广泛而持久的致痛作用[J2 3。一氧化氮 (nitric oxide,NO)是细胞间和细胞内的重要信使分 子,也同时作为神经递质起到了机体外周及中枢痛 觉的调控作用【l引。近年学者对嘌呤受体进行研 究l_1 ,表明其ATP受体中的P2X3受体与疼痛的关 系最密切。所以嘌呤受体可能成为疼痛治疗的新靶 点。正畸疼痛通常在用力后4 h内开始,大约在 24 h后达到峰值,然后在第7天时消散 。在正畸 治疗过程中疼痛的程度有时比拔牙时的疼痛更强 烈[16],这也是正畸治疗过程中患者不按时复诊和退 出治疗的主要原因之一。现在学者们正致力于研究 90%的正畸患者在正畸治疗中会出现疼痛l7 J。与牙 科治疗有关的疼痛通常受到性格、性别、尤其是以前 牙科治疗经历等因素的影响 ' 。正畸治疗的目的 是通过在牙齿上施加一定的力量来移动牙齿,使牙 齿能够排齐达到较好的咬合。牙齿在承载移动力量 的同时会导致牙周韧带的炎症,会释放疼痛介质兴 奋伤害感受器,这种疼痛信息经由三又神经的A6 和c纤维传导到三又神经节胞体。经三叉神经进入 脑桥再下行延伸到三叉神经脊束核尾侧亚核,换元 后交叉到对侧。上行传递至中脑,丘脑投射到大脑皮 层,于是患者会感觉到疼痛 J。关于疼痛的分子生 物学机制近年来做了很多研究,细胞因子是由机体 的免疫和非免疫细胞合成和分泌的一类小分子多肽 类物质,它们可直接或间接地作用于机体伤害性感 受器.从而在持续性痛或病理性痛的产生过程中起 基金项目:国家自然科学基金(81500815);江苏高校优势学科建设 工程资助项目(2014—37) 疼痛的相关神经递质来探索疼痛的本质,从而减轻 治疗中患者的疼痛,而关于正畸疼痛的临床研究也 得到了广大正畸医师的关注,本文将对正畸治疗中 疼痛控制的临床研究做一综述。 1临床上正畸疼痛的评价方法 1.1 定量感觉检测(quantitative sensory testing, 作者单位:南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室,南京医 科大学附属口腔医院正畸科,江苏南京(210029) 通信作者:陈文静Tel:(025)85031847 E—mml:chenwenjingqinyan@163.COITI 吴嵩.等.正畸疼痛的临床研究 QST) QST是一种能对多种感觉进行定量评估的神经 物理学技术。该系统有不同类型的刺激方式(如热、 机械)适用于不同的组织(皮肤、关节、黏膜、肌 肉)¨ ]并能测试人的反应、感觉、疼痛阈值和感知强 度的大小。是研究疼痛产生和持续机制的重要方法 之一。QST在三叉神经区域检测方面有着特异性 强、灵敏度高、重复性好等特点 引。应用QST可以 帮助研究正畸疼痛相关的神经生物学机制,我们的 一个最近的研究表明,压力疼痛闽值(PPT)在健康 受试者中,应用于牙齿疼痛的检测有着优良的可重 复性和稳定性ll 。在以往的研究中,QST也已经应 用于其他口腔疼痛的检查 ,像舌癌患者的异常 疼痛以及敏感性,以及正畸病人的敏感性,都表现出 这是一种可评估机械痛觉和敏感性,简单而可靠的 技术。QST具体包括7种测试,13个项目,其中定 量温度觉检测(quantitative thermal perception testing,QTr)是评价躯体小神经纤维功能的重要检 查方法,适用于67%~100%的小神经纤维病变,具 体包含4个部分:冷感觉(cold detection threshold, CDT)、热感觉(warmth detection threshold,WDT)、冷 痛觉(cold pain threshold,CPT)、热痛觉(heat pain threshold,HPT)。冷感觉和热感觉被定义为测试部 位即刻感觉到冷或热时的温度值,冷痛觉和热痛觉 则被定义为测试部位感觉到冷痛或热痛时的温 度值 。 1.2视觉模拟评分法(visual analogue scales.VAS) VAS通常采用一条长10 cm的直线,两端分别 代表“无痛”和“想象中的剧烈疼痛”,被测者根据自 身疼痛情况,在该直线上作相应的标记,距离“元 痛”端的距离代表着疼痛的强度,距离越大代表着 疼痛越剧烈。VAS是临床上常用的疼痛评价方法. 具有迅速,方便,敏感等特点。 1.3数字等级评分法(numerical rating scales,NRS) NRS是VAS方法的数字直观的表达方法,患者 被要求用数字(0~10)表达感受疼痛的强度,因为表 达方法更直观.患者对该方法易于理解.可以明显减 轻医务人员解释工作的压力.其优点是较VAS方法 更为直接,是简单有效的常用评价方法。但是该方 法其不足之处也很明显,患者容易受到数字的于扰. 降低的检测方法的准确性和灵敏性 2正畸牙疼痛的控制 2.1 低强度激光治疗(1ow.1eve1.1aser treatment, LLLT) 低水平的激光治疗(LLLT)几十年来一直吸引 了人们的注意[23-24],因为其在疼痛管理方面具有明 显的优势,又是一种非侵入性的廉价的无明显不良 影响的技术_4-2 。总的来说,临床疗效的研究显 示出模棱两可的结果 ]。LLLT在减轻正畸疼痛的 疗效也在最近几年中做了很多研究 。。 。根据研 究结果。LLLT具有镇痛和抗炎的作用『3 _33_,低水平 的激光治疗可以通过抑制前列腺素和环氧化酶.2 的产生使局部血流量增加[16,32]。动物研究表明, LLLT减少组织炎症发生的过程类似于非甾体类抗 炎药_3 3_的使用。此外,LL 可以改善血液供应,促 进组织恢复 34-35]。有助于LLLT的镇痛效果的其他 因素可能是它有针对性的促进效果,包括酶的活化, 抑制神经去极化,ATP的产生等_2 。此外,LLLT 可以通过影响合成,改变神经传导(尤其是C纤维) 以及脑啡肽和内啡肽的释放,和许多其他的神经化 学物质代谢 ,。 。目前,临床和实验所用的半导体 激光系统主要砷化铝稼激光器和CO,激光器。 Turhani等 副运用LLLT对患者进行正畸疼痛的控 制,试验发现尽管LLLT可以在一定时间内(30—54 h)有效缓解患者的疼痛.但疗效会逐渐减退.主要 受到激光性质和患者的主观效应的影响。 2.2非甾体抗炎药(n0n.steroida1.anti.inflammatory drugs,NSAIDs) 95%非甾体抗炎镇痛药物是临床治疗疼痛的常 用药物,布洛芬(ibuprofen)是NSAIDs的主要代表 之一,该药物是有效的前列腺素合成酶抑制剂,它不 仅可以减轻炎症反应还可以减少骨吸收,可以有效 抑制正畸加力后急性炎症反应,减少引起疼痛的5. 羟色胺、血清素和毒性物质的产生,因而可减轻正畸 治疗时的疼痛l加]。Bradley等[柏 将正畸患者分为2 组,一组为分牙1 h后和分牙6 h后口服1 g布洛 芬,另一组为同样的时问点服用1 g对乙酰氨基酚 做对照研究,研究结果表明,布洛芬的止痛效果要优 于对乙酰氨基酚。通常情况下,传统的NSAIDs类 药物具有一定的不良反应,所以虽然其镇痛效果较 好,但部分患者(尤其儿童患者)及家长不愿接受通 过NSAIDs来治疗正畸疼痛.最主要的反应为胃肠 道反应和消化不良;长期服用人群还可发生肝损害, 肾损害等不良作用。 2.3微波照射疗法 近年来微波热疗在临床上治疗疼痛取得了较满 意的效果,应用于正畸疼痛的缓解其主要原理是微 波局部照射正畸牙齿,利用微波的热效应扩张牙周 组织血管,促进牙周组织血液循环,血流速度和血循 ·558· 口腔医学2018年6月第38卷第6期 环量明显增加,达到活血化瘀的目的,使细胞膜的通 透性升高,使局部的代谢和营养状态得以良好改善. 提高耐受力,促进局部炎症消退。从而达到止痛的 疗效…。 2.4音乐缓解疗法 现在认为疼痛不仅是主观感受,还与认知、动机 和情绪有关。心理压力的产生可能甚至会早于正畸 疼痛的产生,Bartlett等I4 ]发现医生的电话能缓解正 畸患者的焦虑,减轻治疗中的疼痛,而所询问的关于 疼痛的内容却不是很重要。由此可见心理因素是疼 痛感知的一个重要影响因素。音乐作为心理干预缓 解疼痛的一种方法,对于孕妇以及脊柱外科手术后 的病人都有减缓压力,减轻疼痛的作用[43-44]。其原 因可能是正畸患者的疼痛是生理、心理、社会等多因 素导致的“综合痛”,从一方面来说,乐曲可以调节 人的情绪,使人放松,注意力分散,对疼痛的关注减 少,有助于疼痛的缓解。另一方面,音乐刺激脑垂体 释放内啡肽.提高脑啡呔的浓度,从而分散了患者对 疼痛的关注度[45-46]。 2.5新材料的应用 对牙齿施加轻力可得到有效的生理性牙移动并 且能够减轻正畸移动牙齿过程中牙周韧带牵拉程 度。从而产生更少的疼痛感。近年来自锁托槽因其 低摩擦力、高效移动牙齿、持续性轻力等优点而被越 来越多地应用于临床_4 。自锁矫治器Damon Q(卡 瓦集团,德国)托槽利用创新的SpinTek滑盖,可以 轻松打开锁扣,可以轻松更换弓丝;Damon系统同 时还包括被动自锁托槽和超弹镍钛弓丝,这两者的 结合可达到持续低摩擦轻力矫治,从而获得高效的 牙齿移动,减少疼痛的目的。 综上所述,随着正畸的普及。越来越多的患者对 正畸提出了更高的要求,包括其舒适性和高效性,正 畸医师目前可以用多种方法对正畸牙齿矫正过程中 产生的疼痛进行控制。传统的NSAIDs仍被广泛地 用于此领域.低频率激光治疗、微波疗法、音乐疗法 等均在不断发展和完善中,随着各领域新兴学科的 广泛应用,如何在不良反应小的条件下更加准确地 控制正畸疼痛将是未来几年正畸疼痛控制领域的研 究重点。正畸医生应在充分熟悉疼痛机制及特点的 基础上进行正确操作,根据患者的具体情况选择不 同药物和方法,以取得最佳的治疗效果。多种有效 的镇痛方法在该领域中愈发普及的临床应用会更好 地服务于广大正畸患者。 [参考文献] [1] Bergius M,Berggren U,Kiliaridis S.Experience of pain during all orthodontic procedure[J].Eur J Oral Sci,2002,110(2):92—98. 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