山西省机动车维修企业行政许可登记表

姓 名 文化程度 健康状况 联系地址 性 别 政治面貌 身份证号码 电 话 年龄 民族 邮 编 一寸彩照 个 人 简 历

交通行政许可申请书

申请人（及法定 代表人）名称 申请人 联系方式 委托代理人的 姓名及联系方式 申请的交通行政 许可事项内容 申请人住址 及邮政编码 申请材料 目 录 申请日期 年 月 日 申请人签字 注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供；

2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。

六、许 可 意 见

道 路 运 输 管 理 机 承办人： 年 月 日 构 签 注 意 见 负责人： （签章） 年 月 日 经营许可证 编 号 发证人签字 打证时间 领证人签字