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临床药师培训基地 抗菌药物专业2014级 河北医科大学第四医院
一例急性胆囊炎的病例分析
一、临床资料 1病史摘要：
患者男性，68岁，于20年前诊断为十二指肠球部溃疡，间断口服奥美拉唑，效果一般。于2014年2月因十二指肠胆道贯通穿孔行经皮肝穿刺胆道引流术。2014年6月3日行远端胃大部切除+毕Ⅱ式吻合+布朗氏吻合术。患者于8月7日拔除PTCD管后出现右上腹疼痛不适，伴寒战、发热，体温最高达39℃，无肩背部不适，与进食无关，症状间断出现，可自行缓解，无恶心、呕吐。未行特殊治疗。8月14日患者疼痛症状加重，就诊于华药医院查上腹部CT示：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎（具体报告未见），为求进一步诊治来我院，门诊以急性胆囊炎、十二指肠溃疡胆道贯通穿孔经皮肝穿刺胆道引流术后、胃大部切除术后收入院。 2入院检查：
查体：T：36.4℃；P:109次/分；R：20次/分；Bp：93/60mmHg（多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入）。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，上腹部正中见一长约15cm陈旧性手术瘢痕。腹软，右上腹部压痛，无反跳痛， Murphy征（+），腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血常规：白细胞计数：16.59×109/L，中性粒细胞百分比95.94%。肝功能：谷丙转氨酶：44.6IU/L，谷草转氨酶：47.5U/L。总胆红素：80.5μmol/L，直接胆红素：68.2μmol/L，间接胆红素：12.3μmol/L辅助检查：上腹部CT：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎。 3诊疗经过：
入院后第一天给予静滴头孢曲松他唑巴坦（2g，qd)联用替硝唑注射液(0,8g，qd)抗感染治疗。静滴氨基酸注射液、氯化钾注射液、丙胺酰谷氨酰胺补充营养，静滴兰索拉唑抑酸，舒肝宁注射液改善肝功能。晚18点在超声科局麻彩超引导下经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术。晚21点患者诉头晕、寒颤、腹痛加重、查体血压85/55mmHg，心率130次/分，Spo2 90%。快速给予补液扩容，多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入，后血压升高至104/65mmHg，心率降低至109次/分。
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转入ICU后增加诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术后、感染性休克。行右颈部内静脉穿刺置管术建立静脉通路，监测CVP，加强容量管理，继续给予亚胺培南西司他丁钠（1g，tid）联合替硝唑注射液（200ml，qd）抗感染，给予复方氯化钠注射液液体复苏，给予去甲肾上腺素（14mg+5%葡萄糖注射液43ml）微量泵静脉注射升压，给予兰索拉唑（30mg，bid）抑酸，给予注射用肝水解肽（100mg，qd）护肝。转入ICU第二天患者循环不稳定，需血管活性药物(去甲肾上腺素0.1μg/kg.min持续静脉泵入）维持，且总胆红素80.5，直接胆红素68.2，间接胆红素12.3.补充诊断：MODS（循环、肝脏），并加用保肝药物多烯磷脂酰胆碱（10ml+5%葡萄糖注射液100ml，qd）。药敏结果示检出大肠埃希菌生长。病情稳定后转出ICU回肝胆外科后继续给予头孢曲松他唑巴坦抗感染治疗。
二、讨论与分析：试分析患者的抗感染治疗是否合理？ 1疾病简介：
急性胆囊炎、胆管炎都属于胆道感染的范畴。胆管炎是指肝管、胆总管的炎症或感染，常与急性胆囊炎并存。当发生急性梗阻性化脓性胆管炎时，就会出现高热、腹痛、黄疸，并常伴有中毒性休克。人体正常胆汁是无菌的，但如果胆道系统存在阻塞或异物（胆石症、胆管狭窄），或抗反流机制被削弱（胆道术后），胆汁便会导致胆道感染。有厌氧菌参与的胆道感染就多见于曾接受胆道手术或其他操作的患者，厌氧菌中绝大部分是脆弱类杆菌。发病早期，一般无铜绿，但几天至十几天后，可能会出现铜绿，多见于有胆肠吻合或胆道支架等。常见致病菌主要为革兰阴性杆菌，也会有革兰阳性球菌或厌氧菌。其中肠杆菌科细菌（大肠、肺克等）占60-80%，其次依次为肠球菌（14%）、厌氧菌（10%）、梭状芽孢杆菌（7%）。
2药物选择：
（1）首先要选用对革兰阴性杆菌有较强活性，细菌耐药较少的广谱抗菌药物，对重症感染和复杂病例还应考虑铜绿和厌氧菌。其次要选择选择能在肝、胆组织形成较高浓度的抗菌药物，如经肝肾双通道排泄的哌拉西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等。其中哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松在胆汁浓度可达到血清浓度10倍以上，并且在肾脏功能发生损害时，可转由肝脏排泄。
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（2）本病例选用的头孢曲松他唑巴坦对肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）等有强大活性，有很好的组织与体液的穿透性，在肺脏、心脏、胆道等60多种组织和体液中药物浓度保持高于感染致病菌的最低抑菌浓度达24小时以上。但多数脆弱拟杆菌对本品耐药。因其半衰期较长，可一日1-2次给药，每日2-4g。替硝唑注射液对原虫及厌氧菌有较高活性。在体内的分布广泛，在生殖器官、肠道、腹部肌肉、乳汁中可达较高浓度，在胆汁、唾液中的浓度与同期血药浓度相同。一日一次给药，每次0.8g。故以上两药联用用法用量合理。
3抗菌药物的更换：
（1）患者入院2天后仍该热不退，血象升高，并出现高热、腹痛、黄疸，诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克。疗效不理想可能原因：抗菌谱覆盖不全、抗菌力度不够，病原菌为特殊耐药菌株等。本病例具备更换抗菌药物指征，考虑致病菌可能对头孢菌素耐药，替代药物应尽可能覆盖铜绿等耐药菌。
（2）本病例选用的亚胺培南西司他丁可杀灭绝大部分革兰氏阳性和革兰氏阴性的需氯和厌氧病原菌，抗菌谱包括绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，粪肠球葡和脆弱拟杆菌在内的不同种类的病原体。半衰期较短，对于重症感染可每次1g，每日3-4次。故选用合理。药敏结果示大肠埃希菌生长，故病情稳定后降阶梯治疗，依旧选用头孢曲松他唑巴坦，选用合理。
三、结论与建议：
综上所述，胆道感染常见致病菌主要为革兰阴性杆菌，也会有革兰阳性球菌或厌氧菌。其中肠杆菌科细菌（大肠、肺克等）占60-80%，其次依次为肠球菌（14%）、厌氧菌（10%）、梭状芽孢杆菌（7%）。在选用药物时抗菌谱应覆盖这些菌群。患者一般入院3天评价抗感染疗效，当疗效不理想时应考虑更换抗菌药物，疗效不理想可能原因：抗菌谱覆盖不全、抗菌力度不够，病原菌为特殊耐药菌株等，所以在选用药物时应考虑这些因素，起到强有力的杀菌作用。在疗效稳定后应降阶梯治疗。
参考文献：
1.成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处理:美国外科感染学会及美国感染病学会指南
2 .2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
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