护理文书书写要求及标准

(9) 新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。当班需进行病情小结。

(10) 因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”。如需丢弃在病情观察栏内说明“遵医嘱丢弃”；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。

(11) 危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

（12）患者抢救死亡的护理记录顺序：病情变化-》抢救过程-》心电图示-》宣布死亡-》尸体护理-》死亡小结。

（13）转科期间，危重病人的“危重护理记录单”延续记录。

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七、入院患者护理评估单书写内容及要求

入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。

1、书写内容

(1) 一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。

(2) 护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、营养、专科体征等。

(3) 生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。

(4) 评价日期及评价者签名。 2、书写要求

(1) 入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后24小时内完成。

(2) 入院患者护理评估单填写要求无漏项，所有评估项目一律选择“有”或“无”；如意识昏迷病人，有相关项目无法评估，可选择“/”。

(3) 有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称；过敏史应使用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。

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(4) 特殊饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依赖，应详细写明药名，剂量。

(5) 放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。

(6) 评估内容要及时、准确。护士长、护士及患者或家属执行手工签名。

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八、住院患者健康教育评价单

住院患者健康教育评价单记录护士评价病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。

1、 书写内容

(1) 入院教育：包括科室环境和设施介绍，住院期间安全教育，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。 (2) 住院教育（含围手术期健康教育）：包括疾病相关知识，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调节方法，服药、输液、特殊检查的注意事项、如何预防压疮和便秘，术前指导、术后康复锻炼等。

(3) 出院教育：包括营养和药物指导，功能锻炼方法，如何预防疾病复发，复诊指导等。

2、 书写要求

(1) 健康教育内容由当班护士本班内完成。

(2) 眉栏填写清楚，给患者或家属执行健康宣教后，在对应的项目栏内打“√”表示，并让患者或家属签名，执行护士签名。

(3) 由于其他原因导致宣教中止，可在空行项目内注明。 (4) 同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经掌握，则不需重复宣教；如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次

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