医院感染现患率个案调查表

怀远县龙亢农场医院 感染现患率个案调查表

一、一般情况

病人编号： 科室： 床号： 住院号： 病人姓名： 性别： 男□ 女□ 年龄： 岁 月 日 二、临床资料

入院时间： 年 月 日 时 入院情况：危□ 急□ 一般□

入院诊断： 1、 2、

3、 4、

三、医院感染情况

医院感染： 存在□ 不存在□ 病原学检查：是□ 否□ 感染日期： 年 月 医院感染部位： 病原体名称：

1、 1、 2、 2、 3、 3、 标本名称： 检验结果：阴性□ 阳性□ 四、静脉输液情况：是□ 否□ 五、抗生素使用情况 抗菌药物使用：是□ 否□

目的： 治疗□ 预防□ 治疗+预防□ 联用情况： 一联□ 二联□ 三联及以上□

治疗用药已送细菌培养：是□ 否□ 送检日期： 年 月 日 围手术期使用抗菌药物：是□ 否□ 术前：30分钟—2h□ ≥1天□

抗菌素名称 给药途径 当日使用总剂量

1

日

六、感染相关因素

易感因素 侵入性操作 与手术有关因素 1、手术名称： 1、新生儿□ 1、泌尿道插管（＞48h)□ 2、手术日期： 2、高龄（＞65）□ 3、糖尿病□ 4、血液病□ 5、肾功能不全（肾炎）4、穿刺（胸、骨、腹）□ □ 6、慢性肝病、肝硬化□ 5、置管引流（胸、 腹腔、胆道、脑室）□ 7、恶性肿瘤□ 6、内镜： 8、化疗□ 其它： 9、激素治疗□ 10、免疫抑制剂治疗□ 2、气管插管（＞48h）□ 3、手术部位： 3、使用呼吸机（＞48h)□ 4、切口类型 I □ II □ III □ 5、麻醉方式 ：全麻□ 硬外□ 其它□ 6、手术持续时间： 小时 分 7、急诊手术：□ 手术风险评估类别 0级手术□ 1级手术评估□ 2级手术评估□ 3级手术评估□ 其它： 11、WBC＜1.5X109/L□ 注：符合以上条款的请在后面方框里打“√”。 调查者 ： 调查日期： 年 月 日

控 感 办 2014年4月22日

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