(完整word版)实用 (药事部分)三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)

5.3.11煎药操作记录完整，操作方法符合要求。查阅评审周期相关资料，实待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 5.3.12能提供中药饮片急煎服务。 5.4加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。（12分） ★5.4.2有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。 5.4.3门急诊处方点评的抽查率应不少于中药饮片总处方量的0.5％，每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）的抽查率（按出院病历数计）不少于5%，每月点评出院病历绝对数应不少于30份。 实地考查，并抽查非工作时间急煎中药情况。 5.4.1中药饮片处方用名和调剂给付符合要求。 查阅评审周期相关资料，实地考查，并抽查10张中药饮片处方。 查阅评审周期相关资料，并实地核查。 地考查，并抽查10剂中药煎药全过程。 无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣0.5分。 3 不能提供急煎服务，或急煎不能在2小时内完成，不得分。 中药饮片调剂给付不符合规定，每张每种扣0.3分。 未制定中药饮片处方点评工作制度，扣1分；无点评记录，扣1分；记录不完整,扣0.5分。 门急诊中药饮片处方的抽查率<中药饮片总处方量的0.5％，或每月点评处方绝对数<100张，扣1分；病房（区）中药饮片处方抽查率（按出院病历数计）<5%，或每月点评出院病历绝对数<30份，扣1分；核查结果不符合，扣0.5分。 1 2 2 2 5.4.4医师开具的中药饮片处方（医嘱）内容规范完整，药名书写正确，脚注明确，“双签字”落实到位。 查阅评审周期相关资料，随机抽查某日中药饮片处方50张、住院病历10份。 中药饮片处方（医嘱）内容不规范，扣0.5分；药名书写不正确，每张扣0.5分；脚注不明确或没有书写，每张扣0.5分；双签字要求落实不到位，每张扣0.5分。 4 5.4.5定期总结中药饮片处方点评结果，将点评结果纳入绩效考核，实行奖惩管理，对不合理使用中药饮片的行为有干预措施，并落实到位。

查阅评审周期相关资料，随机抽查3个绩效及年内奖惩情况。 9

点评结果未公示，扣1分；未纳入绩效考核，扣1分；干预和改进措施不到位，扣1分。 2 5.5加强医疗机构中药制剂管理。（3分） 5.5.1中药制剂配制管理规范，委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。 5.5.2中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相关规定。 查阅相关资料，并实地考查。 无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣1分。 查阅相关资料。 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。 查阅相关资料，并实地考查。 设备不齐全，能力不具备，不得分; 未提供加工服务,扣1分;服务人次未逐年增加, 扣0.5分;缺少有效证据的原始资料, 扣0.3分。 未挖掘整理特色中药疗法，不得分；未推广使用，酌情扣分;缺少有效证据的原始资料, 扣0.3分。 1 2 1 2 5.6积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。（3分） 5.6.1开展2项及以上中药个体化用药加工服务（接受患者委托，按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型的服务）。 5.6.2积极挖掘整理特色中药疗法，并推广使用。 5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分） 5.7.1医院配备5名以上临床药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6。提供中药临床药学服务，促进中药合理使用。 查阅相关资料，并实地考查。 临床药师数量配备不足，每少1人扣1分；药师未参加临床药物治疗工作，扣0.5分；未开展咨询工作，扣0.5分;缺少有效证据的原始资料, 扣0.3分。 3 5.7.2定期开展中药处方点评工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。 查阅评审周期相关资料,随机抽取中成药（含中药注射剂）处方50份，住院病历10份。 未定期开展中药处方点评工作,不得分;点评问题无改进措施，或措施未落实（连续出现相同问题3次以上）,扣1分;处方或医嘱不合格，或用药不合理，每份扣0.5分;缺少有效证据的原始资料, 扣0.3分。 3 5.7.3有中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。 查阅评审周期内相关资料，随机抽查3份归档病历。 无制度，或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 2 10

5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 查看评审周期相关资料，实地访谈3名候药患者。 未开展宣传与教育，不得分; 不知晓，每人扣0.5分;缺少有效证据的原始资料, 扣1分。 2 第七章 文化建设（30分）

评价指标 7.5参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。（6分）

★7.5.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。 评价方法 评分细则 不符合要求， 不得分。 4 分值 第二部分 综合服务功能（400分）

第一章 基本要求和医院服务（40分）

二、医院服务（15分） 评审指标 1.2.1医院有改善诊疗环境，1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分） 1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分） 查阅评审周期相关资料，实地考查，并随机抽查2个病区。

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评审方法 并体验预约挂号、就诊流程。 评审细则 理，扣1分。 分值 查阅相关资料，实地考查，秩序混乱，每处扣0.5分;流程欠合良好。 2 不能提供相关服务，每项扣0.5分；抽查情况不符合，每个病区扣0.5分。 1.5 五、科研管理（6分）

评审指标 1.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分） 1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。 评审方法 查阅评审周期相关资料。 评审细则 未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。 1.5 分值 第二章 患者安全（30分） 评价指标 2.1确立查对制度，识别患者身份。（9分） ★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 2.4有临床“危急值”管理制2.4.3加强不良事件管理，有主动报告医疗度，妥善处理医疗安全（不良）安全（不良）事件的制度和工作流程。 事件。（6分） 评价方法 查阅相关资料，实地考察或模拟两种诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 查阅评审周期的相关资料，现场访谈2名医师。 评分细则 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 无制度和工作流程，不得分；未开展全院安全警示教育，不得分；未开展重点环节管理，扣0.5分；无高风险事件或问题的监测，扣0.5分；对发生的不良事件未及时分析、整改、追踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.3分；掌握不全面，每人扣0.1分。 分值 3 2 12