临床诊疗指南 - 图文

般上颈段病变宜采用0?15°屈曲位，下颈段 病变宜采用20?30°屈曲位。由于臂丛均由下颈段脊神经组成，因此对神经根型颈椎病多采用20?30°屈曲位。②时间：一般10?30min/次，年老体弱者时间可短些，年轻力壮者时间可长些。1次/d。③牵引重量：以逐渐增加为好。 开始重量为体重的7%?10%，以后逐次增加1?2kg，最大达14?15kg。 ④方式：多数用连续牵引法，也可采用间歇牵引法，间歇与牵引的时间比例为3: 1或4 : 1,但在间歇时重量不应回复至0。⑤禁忌证：颈椎及周围组织结核、肿瘤等疾病，脊髓受压严重，牵引后症状加重者禁用；神经根型和交感型急性期、颈椎失稳症、脊髓型硬膜受压或脊髓轻度受压暂时不用或慎用。⑥注意事项：是否需要牵引以及牵引剂量应按病情决定。牵引过程中要了解患者反应，如有不适或症状加重应及时停止治疗，寻找原因或更改治疗。对脊髓型颈椎病用颈椎牵引治疗应慎重。

（2）其他物理因子治疗：物理因子治疗颈椎病的方法很多，上列是目前常 用的方法，除此之外，还有各种热疗，如太阳灯、红外线、蜡疗等。以前采用较多的有间动电、电兴奋、音频电、干扰电、音乐电、激光等疗法。近年来还 有用高压氧疗法、热磁振疗法等。

（3）手法治疗：手法治疗是以颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，通过操作者的双手对颈椎及颈椎小关节用推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以达到改善关节功能、缓解疼挛、减轻疼痛的目的。手法治疗派系较多，目前常用的手法有关节松动术等。注意，无论采用何种手法，均必须轻柔，避免加重症状或产生损伤。

（4）运动疗法：适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。适当的运动疗法对预防该病的发生也有很好的作用。

目的：可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，减少对神经根的刺激，改善颈椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减轻肌肉痉挛，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而可巩固疗效、减少复发。

常用方法：徒手操、棍操、哑铃操等。有条件时也可用器械训练。

注意事项：脊髓型颈椎病患者行运动疗法时应避免颈过伸、过屈及旋转的动作，以避免脊髓损伤。

2.中医治疗

（1）按摩、推拿、正骨疗法：可用于各种类型的颈椎病，其作用是疏通脉络、减轻疼痛和肢体麻木，缓解肌肉紧张与痉挛，增大椎间隙与扩大椎间孔，整复滑膜嵌顿和小关节半脱位，改善关节活动范围，松解神经根粘连等。注意，采用按摩、推拿、正骨疗法时切勿用力扳动颈部。

（2）针灸疗法：主要作用是止痛、调节神经功能，解除肌肉和血管痉挛, 改善局部

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血液循环，增加局部营养，防止肌肉萎缩，促进功能恢复。取穴可根据循经取穴的原则，常用的穴位有绝骨、后溪等。

（3）其他传统疗法：火罐、药枕、中药外敷等。 3.药物治疗

（1）缓解肌肉紧张：采用氯美扎酮0.2g，2次/d或每晚一次。

（2）止痛消炎：用吲哚美辛栓50mg或lOOmg，肛内每晚一次，同时口服艾司唑仑lmg，具有较好的止痛作用（如有高血压者慎用）。也可用强筋松、布洛芬、双氯芬酸等止痛药。

（3）营养神经：用维生素B1 100mg和维生素B12注射液250ug肌肉注射。1次/d，20次一疗程，或口服维生素B1和B12、弥可保等。

（4）扩张血管和改善血管功能：可用地巴唑、复方芦丁、维生素C、维生素E等。 （5）调节自主神经功能：采用谷维素10?20mg，3次/d。

（6）中药：如骨仙片、天麻片、颈复康、根痛平冲剂、旭痹冲剂等有活血 化淤、散风祛湿、舒筋止痛等作用。

4.手术治疗

（1）手术指征：脊髓型颈椎病脊髓受压或/和脊髓症状明显者，宜及早手术治疗。其他各型颈椎病如果症状严重且反复发作，非手术治疗无效者应考虑手术治疗。

（2）术后康复：术前配备好颈围，术后症状稳定后可戴上颈围下床活动， 同时可做肢体远端的运动。一般颈围固定6?8周，去除颈围后可做头颈部活动，活动量按手术方式、范围决定。如切口有炎性反应可进行局部紫外线和毫米波治疗；手术局部有粘连可做等幅中频电疗、超声波、蜡疗、太阳灯等治疗。

5.健康教育由于不良姿势可诱发颈椎病症状出现或使症状加重，故对患者进行日常生活活动的指导是很重要的。

（1）枕头与睡眠姿势：枕头要合适，采用圆形枕头或前面高后面稍低弧形的枕头。枕头髙度按颈长短决定，一般为12?15cm,枕芯软硬度以舒适为准。枕头应置于颈后，保持头部轻度后仰的姿势，使符合颈椎的生理曲度。侧卧时枕头应与肩同高，保持头与颈在一个水平面上，这样可使颈肩部肌肉放松。睡眠时不要将手放在头顶，以避免影响上肢血液循环。

（2）工作姿势：坐位工作应尽量避免长时间低头，不要趴在桌子上写字， 看书时不要过分低头，尽量将书和眼睛保持平行（有可能时，采用20°?30°的斜板放书以避免低头位阅读）。看书、写字、使用计算机、驾驶汽车等的时间也不宜太长，一般每工作50?60min做1?2min的头颈部活动或改变一下姿势。

（3）日常生活与家务劳动：行走时要挺胸抬头，两眼平视前方；坐姿要直；不要

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躺在床上看书，因在床上看书很难保持正确的姿势；喝水、剃须、洗 脸不要过分仰头；缝纫、绣花及其他手工劳作不要过分低头；看电视（电视机 应放在与眼睛同一平面上）时间不宜太长；切菜、剁馅、擀饺子皮、包饺子等家务劳动的时间不宜太长，要经常改变姿势。

二、腰椎间盘突出症

【概述】

腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。

【发病原因】 （一）基本病因

1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

2.损伤：长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。 3.椎间盘自身解剖因素的弱点

椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。

4.遗传因素

腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。 5.腰骶先天异常

包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。

（二）诱发因素

在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。

【临床分型及病理】

从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。 1.膨隆型

纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面

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光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

2.突出型

纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。

3.脱垂游离型

破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

4.Schmorl结节

髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

【诊断要点】

1.症状 大多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者同时存在。腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起、翻身闲难。较多患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发作间隔时间缩短。同时可伴有小腿麻木感。突出物大且为中央型时可出现双侧下肢痛。

2.体征

（1）腰椎曲度异常：表现为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形。反侧凸的强制动作加重下肢痛症状。

（2）腰部活动受限：前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛症状。

（3）压痛与放射痛：深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并可伴有放射性痛。

（4）直腿抬高试验和/或加强试验阳性：直腿抬髙60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待疼痛消失，再被动背屈患肢踩关节以牵拉坐骨神经，如又出现反射痛称为加强试验阳性。

（5）屈颈试验与颈静脉压迫试验（Naffziger征）阳性。 （6）股神经牵拉试验阳性，提示L2?4神经张力增加。

（7）运动和感觉异常：坐骨神经受累时，腓肠肌张力减低，足姆背伸肌力减弱；病程较长者，常有足背肌萎缩；股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。皮肤感觉在初期为感觉过敏，以后为迟钝或消失。改变区域与受累神经根相关。

（8）腱反射改变：L5-S1神经根受压时，跟腱反射迟钝或消失；L3-4神 经根受压时，膝反射迟钝或消失。

3.影像学检查

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