(最新)非煤矿山安全生产许可证延期和变更表格

申请许可 范 围 取证单位 意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日

非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 审 查 书

申请单位 取证单位 单位类型 受理编号 受理日期 审查机关

受 理 人

国家安全生产监督管理总局制样

填 表 说 明

一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查，审查内容由现场审查专家填写。 二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘

施工企业、石油天然气企业。

三、非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证延期，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企

业申请安全生产许可证，需审查第1-13、17、21、22项，地下矿山还需审查14、19项，如果该单位有外包工程，还需审查第18项；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、15、16、17、21、22项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11、12、13、22项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第20项；石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、13、17、22项，如果该单位有外包工程，还需审查第18项；（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、21项，储运单位需增加审查第21项）。 四、审查表中单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山露天矿山用（A）代表、金

属非金属矿山地下矿山用（B）代表，尾矿库用(C)代表、地质勘探单位用(D)代表、采掘施工企业用(E)代表、石油天然气企业(F)。

五、审查书“综合审查意见”栏由专家组长根据审查结果填写。

六、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字

日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。

审 查 表

审查内容 审 查 方 法 审查工商营业执照登记名称是否 与申请单位名称一致；经营范围是否与申请许可范围相符；是否在有效期并进行年检。 单 位类 型 审 查 结 果 审查人 签 字 1.工商营业执照复印件。 2.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿审查证书是否在有效期内。 山工程施工相关资质证书）复印件。 3.主要负责人、分管负责人、安全生产 审查各项安全生产责任制是否健管理人员、职能部门、岗位安全生产责全。 任制。 4.安全生产规章制度目录清单；作业安审查各项规章制度、作业安全规 全规程和各工种操作规程目录清单。 程、操作规程是否健全。 5.设置安全生产管理机构或者配备专审查文件是否有效。 职安全生产管理人员的文件复印件。 6.设置技术管理机构或者配备技术人审查文件是否有效。 员的文件复印件。 7.主要负责人和安全生产管理人员安审查安全资格证书是否在有效期 全资格证书复印件。 内。 8.特种作业人员操作资格证书复印件。 审查特种作业人员操作资格证书 是否在有效期内。 9.提取安全生产费用计划与落实情况审查证明材料是否有效。 证明材料。 10.为从业人员缴纳工伤保险或者安全审查证明材料是否有效。 责任险费用的凭证材料。 11.从业人员劳动防护用品发放登记审查人员劳动防护用品发放登记 表。 表。 12.危险性较大的设备、设施由具备相审查检测检验报告是否由有资质应资质的检测检验机构出具合格的检的单位出具，是否在有效期内。 测检验报告。 13.事故应急救援预案和安监部门评审 审查是否编制应急救援预案并经证明材料，设立事故应急救援组织的文安监部门评审，相关文件或者协议件或者与矿山救护队、其他应急救援组是否有效。 织签订的救护协议。 14.地下矿山安全避险“六大系统”安审查是否按期限完成地下矿山安装使用证明材料（审查验收单位）。 全避险系统的安装和使用。 审查是否按期限完成在线监测系15.三等以上等别（含三等）尾矿库建统的建立工作，出具专家组验收意立在线监测系统证明材料。 见。