大张江中期评估范本文件

上海张江国家自主创新示范区专项发展资金

项目中期评估申请和自评报告表

项 目 编 号 ： 项 目 名 称 ： 项目责任单位： （盖章） 项目负责人： （签名） 项目起止时间： 年 月—— 年 月 填 表 日 期 ： 年 月 日

上海市张江高新技术产业开发区管理委员会制

说 明

申请中期评估需认真填写相关表格并准备以下材料： 1、合同和项目计划任务书；

2、项目获得知识产权、产业化成果、奖励、鉴定等证明材料；3、项目已完成投资证明材料（支付凭证）4、项目签订的相关合作协议；5、其他材料

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； 一、项目承担单位（企业）基本情况

单位（企业）名称 单位（企业）住所地址 （注册地） 单位（企业）税务登记地址 单位（企业）实际经营地址 （通讯地址） 单位（企业） 法人代表情况 项目责任人情况 项目联系人 传 真 单位（企业）账户 信用等级 注册登记 类 型 单位职工总数 姓 名 姓 名 电 话 邮 箱 账户名称 开户银行 性 别 性 别 □身份证号□护照□军官证 □身份证号□护照□军官证 组织机构代码证 邮编 现任职务 现任职务 手 机 电 话 电 话 账号 （需提供信用报告） □□ 01. 国有企业 06. 外商投资企业 10.高等院校 02. 集体企业 07. 有限责任公司 11.研究院所 03. 民营企业 08. 股份有限公司 12.社会团体 04. 联营企业 09. 港、澳、台商投资企业 13.其他 05. 股份合作企业 人 大专以上 人 研究开发 人 人 ％ 万元 万元 万美元 万元 单位中层以上管理人员总数 注册资金 注册时间 销售收入 实缴税收 总资产 项目合作单位 单位名称 单位名称 万元 年 月 日 万元 万元 万元 人 其中大学本科以上人员数 企业上年末财务情况 其中外资（含港澳台）比例 总收入 净利润 创汇总额 总负债 联系人 联系人 电话 电话 各栏目填写内容与计划任务书不同时用加粗字体突出显示。

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二、项目自评估总体情况

项目名称 签署合同时间 执行情况 完成情况 项目总投资 合 计 市级财政资项目金 预算收入区县财政资情况 金 单位自筹资金 项目进展控制情况 组织管理情况 项目人才培养与集聚情况 项目管理的创新点 未完成事项及原因 未完未实现预期成情效果事项及况 原因 延期完成原因 下阶段计划 万元 万元 万元 万元 项目经费支出 万元 中期评估时间 □ 按期完成 □ 提前完成 □ 延期完成 □ 达到预期指标 □ 超过预期指标 □ 未达到预期指标 万元 管理制度内 容及落实 突出问题和改进措施 备注 申请中期评估需准备的材料包括：项目合同和计划任务书；项目获得知识产权、产业化成果、奖励、鉴定等证明材料；项目已完成投资证明材料（支付凭证）；项目签订的相关合作协议、合同；其他材料。

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