第二章 以社区为中心的护理教案

表2-4 Stanhope&Lancaster优先顺序确定方法 准则社区社区问题预防护理政策 比重对问动机 严重的效人员诊断 题的性 果 的能了解 力 快性持性果 速总和 及续效比资比重 源 重 发生3 6 2 火灾的可能性 老人8 1 1 医疗保健缺乏 预防1 5 1 性行为不足 资比资比资比资比资比资 源 重 源 重 源 重 源 重 源 重 源 4 10 10 10 10 2 2 2 2 10 5 284 1 3 6 5 10 10 10 5 1 4 5 202 5 5 8 10 10 10 10 10 10 10 10 450

三、 Omaha社区护理诊断系统

Omaha社区护理诊断系统是专用于社区护理实践的分类系统。它由护理诊 断分类系统、护理干预分类系统和护理结果评量系统三部分构成。

表2-6 Omaha 护理诊断分类系统 领域 环境 心理社会 生理 健康相关行为 护理诊断（问题）分类 收入、卫生、住宅、邻居/工作场所的安全、其他心理 与社区资源的联系、社会接触、角色改变、人际关系、精神压力、哀伤、情绪稳定性等 听觉、视觉、说话与语言、咀嚼、认知、疼痛、意识、皮肤、神经运动、呼吸、循环等 营养、睡眠与休息形态、身体活动、个人卫生、物质滥用、家庭计划、健康指导等 Ohama 护理干预分类系统是护理活动的目录，包括健康教育、指导和咨询， 治疗和程序，个案管理和检测四个范畴的护理干预。

1、健康教育、指导和咨询 2、治疗和程序 3、个案管理 4、监测

表2-8 Omaha 护理结果评量系统

概念 知识 行为 含义 个案记忆与解释信 息的能力 个案表现出的可 1分 完全没有 知识 完全不适 2分 具有一点 知识 有一些适 的行为 严重 4分 认知程具有基本 度 知识 适当 通常是不是非常 合 一致的行适的行为 为 普通 很少 3分 5分 认知良好 一致且合适 的行为 没有 被观察的反应与当 行为 症状、体征 个案表现的主、客 非常 观症状、体征 严重 第三节 社区护理计划

社区护理计划的制订应鼓励社区居民参与，使整个社区护理计划能够针对社区居民的健康需求，为社区居民提供连续的高质量护理。 一、制订社区护理目标

目标的制订应做到SMART（specific、measurable、 attainable、 relevant timely），即特定的、可测量的、可达到的、相关的、有时间期限的，以便于护理计划的落实和护理评价的实施。

1、目标的陈述应针对提出的护理诊断，简单明了，有针对性。

2、一个护理诊断可制订多个目标，但一个目标只针对一个护理诊断。 3、目标陈述中要包括具体的评价日期和时间。 二、制订社区护理计划

（一）实施计划

1、选择合适的社区护理措施 2、为社区护理措施排序

3、确定所需的资源及其来源 4、记录社区护理计划

5、评价和修改社区护理计划

表2-9 社区护理实施计划表 社区护理诊断 相关因素 具体目标 实施计划 实施内容 执行者 时间 场所 （三）评价计划 拟定社区护理评价计划是，可参照4W1H原则恩哼RUMBA准则。 1、4W1H 指社区护理计划应明确参与者（who）、参与者的任务（what）、执 行时间（when）、地点（where）及执行的方法（how）。

2.RUMBA 指真实的（realistic）、可理解的（understandable）、可测量的 （measurable）、行为目标（behavioral）、可实现的（achievable）。

第四节 社区护理计划的实施与评价

社区护理计划实施是指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。 一、计划的实施

1、实施前的准备工作 2、实施计划

3、完成护理计划

4、计划实施的质量控制 5、记录护理实施情况 二、实施效果评价

社区护理评价是护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将 护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。

（一）社区护理评价分类、方法及内容 1、社区护理评价的分类

（1） 结构-过程评价：结构是指医疗服务环境中难以控制的工具和资源， 如机构的物理环境、人员组织机构及社区资源等。过程是指开展社区护理的工作内容与流程。

(2)结果评价：结果评价是在计划完成后，主要评价社区护理活动的效果是否与预期目标相一致，效果和措施之间是否存在确定的因果联系。

2、社区护理评价的方法

（1）医疗文书评价法：利用社区居民健康档案、病历等按月份、季度、年份对社区居民的病患情况、发病情况等进行评价。

(2)统计指标评价法：利用医学统计方法对资料进行分析，对各种因素进行评价。

(3)护理服务项目评价法：利用项目评价的方法，对所开展的新的护理服务项目进行评价。

(4)满意度评价法

3、社区护理评价的内容 (1)健康目标达标程度 (2)护理活动的效果 (3)护理活动的效率 (4)护理活动的影响力

（二）社区护理评价指标及评价影响因素 1、社区护理评价指标

(2)社区卫生服务数量和质量的评价指标： ①医疗服务指标：居民两周就诊率、医疗服务当日即时率、慢性病管理率等。 ②预防服务指标：预防接种情况及传染病防疫情况：四苗覆盖率、单种疫苗接种率、传染病隔离消毒率、疫点即时处理率等。

③保健服务指标：老年人定期健康检查率、高危孕产妇系统管理覆盖率、0~6岁儿童系统管理覆盖率等。

④康复服务指标：包括转诊患者、残疾人、院外精神病患者的康复情况，常用指标有：转诊患者康复指导率、残疾人社区康复覆盖率等。

⑤健康教育服务指标：社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率等。

⑥计划生育技术指导服务指标：人工流产率、节育率等。

（2） 社区卫生资源投入评价指标：社区卫生资源包括人力、物力、财力、

技术、信息等方面。每万人口医师数、每万人口护士数、每千人口床位数等。

（3） 服务满意度评价指标

（4） 服务费用及效益评价指标：药费占总费用百分比、年家庭保健合同费

用等。

（5） 社区卫生服务影响力评价指标：质量调整生命年等。

（6） 生活消费模式评价指标：年纯收入、消费构成和居民消费水平等。 2、影响社区护理评价的因素

(1)社区护士的能力：社区护理评价过程会用到统计指标评价法、护理服务 项目评价法等工作方法，社区护士的能力直接影响到社区护理评价的质量。

(2)社区护理评价方法：不同的社区护理评价方法具有各自的优缺点，社区

护理评价方法会对评价社区护理质量产生影响。

第五节 社区健康档案建立与应用

一、建立社区健康档案的目的与作用

社区健康档案是记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生保 健服务中有效的健康信息收集工具。

(一) 目的

建立完整的居民健康档案目的是使社区医护人员通过社区健康档案较全面的认识社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源的利用情况。

（二）作用

1、为解决社区居民健康问题提供依据。

2、为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息 3、为社会卫生规划提供资料来源

4、为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据 二、社区健康档案的类型和内容 （一）健康档案的类型

根据档案主体，社区健康档案可分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三个类型。

根据记录材质，可以分为纸质健康档案和电子健康档案。 （二）个人健康档案的内容

1、以问题为导向的健康记录 个人健康档案除了记录社区居民生理疾病外， 对影响居民健康的各种相关问题或因素均要记录。

（1） 患者的一般资料

① 人口学资料：性别、年龄、文化程度等 ②健康行为资料：饮食习

惯、运动、饮酒、运动方式等。③既往史和家庭史④生物学基础资料：身高、体重等⑤生活环境

（2）健康问题目录 健康问题目录记录了过去影响、现在正在影响或将来会影响患者健康的异常情况。

①主要问题目录 ②暂时性问题目录

（2） 健康问题描述 健康问题描述是对健康问题目录中所列的问题依据 问题编号采用“SOAP”的形式进行逐一描述。