自动扶梯与自动人行道

自动扶梯与自动人行道 定期检验自检报告

注册代码 使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 自检日期

说 明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。 2、本报告依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》等法规、标准制定。

3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖施工单位公章或检验专用章的自检报告无效。

7、本报告书一律采用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，亦可计算机打印输出，如作修改，修改处应签署修改人员姓名和日期。填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。

电梯基本信息表

设备名称 使用单位地址 使用单位联系人 设备使用地点 组织机构代码 安全管理人员 制造单位 型 号 维护保养单位 维护联系人 设备名称 设备类型 名义速度 倾斜角 设备 技术 参数 提升高度 电机型号 制动器型式 维保电话 产品出厂编号 使用单位 设备编号 制造日期 年 月 日 联系电话 使用登记编号 □室内自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动扶梯 □室外自动人行道 □自动扶梯 □自动人行道 设备型式 名义宽度 输送能力 使用区段长度 电机功率 □普通型 □公共交通型 mm P/h m kW m/s ° m □机电式 □非机电式 备注 共6页 第 1 页

自 检 结 论 □自检合格 □自检不合格 维护保养人员（签字）： 质 检 员（签字）： 年 月 日 维护保养单位意见 同意自检结论 维护保养单位（盖章） 年 月 日 使用单位意见 现场清洁且无与自动扶梯或自动人行道工作无关的物品，现场未发现影响检验安全的因素，已具备检验条件，可进行整机检验。

使用单位（盖章） 年 月 日 共6页 第 2 页