入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表

表1： 入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）

登记单位： 南安市侨乡小学 年级： 一年级 班级： 1班 登记人： 傅月梅 登记日期： 2016 年 11月 4 日 联系电话：13645977151

需补种疫苗（请打“√”） 编查验儿童性出生日期（年月日） 家长联系是否提交查验证明 是否全程接种 卡介苗 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8.30 8.30 8.19 8.30 8.31 9.1 9.1 8.30 8.26 陈胤润 号 日期 姓名 别 姓名 电话 乙肝疫苗 含麻疹脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 1 成分疫苗 2 是否A群流脑疫苗 1 2 A+C流脑疫苗 1 2 √ √ √ 乙脑疫苗 1 2 √ 是 是 否 是 是 是 是 是 是 是 否 否 是 是 甲肝疫苗 完成补种 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 男 男 男 女 男 女 女 男 女 男 男 女 男 男 20100107 20100104 20090920 20090906 20091227 20090913 20090913 20100408 20100629 20100523 20091112 20090223 20091210 20091104 陈建林 杨晶 许宗尧 阮丽清 连晋脱 马建敏 马建敏 段中标 王 方 刘后洪 王小羊 魏章方 姜祖才 李秀柳 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 是 否 是 是 杨明轩 许幸源 √ 阮慧观 连加琪 马雨倩 马雨轩 段明意 王维兰 10 8.29 11 8.23 12 8.26 13 8.30 14 8.19 刘海洋 王冠博 林魏芬 姜贤成 李 林 15 8.30 16 8.21 17 8.30 18 8.30 19 8.24 20 9.6 陈湘靖 张天磊 黄 丹 男 男 女 男 女 女 20090923 20100611 20100829 20100716 20091015 20091013 陈艳明 张洪涛 黄学友 冉启伟 陈志风 郎学江 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 冉 浩 陈欣悦 郎启欢