牙周病学

来源于血清。龈沟液的流出量与该部位的炎症程度成正比。龈沟液量增多是牙龈炎症早期的主要表现之一。★龈沟液的作用：①通过GCF流冲洗龈沟内的外来物质。②含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白。③具有抗微生物的特异性抗体④在牙龈防御机制中，其所含补体可促进抗体的活化⑤能提供龈下细菌丰富的营养成分⑥提供牙石矿化的物质。）

4、唾液（600ml/Day）唾液具有润滑、缓冲、清洁、抗微生物、凝集、薄膜形成、消化等多种功能，是宿主口腔免疫防御系统的重要组成部分之一。唾液蛋白参与了牙菌斑的初始形成。在清洁的牙面首先形成唾液薄膜，细菌附着和定植，营养细菌。参与了菌斑的矿化，形成牙结石。唾液中还含有丰富的抗微生物成分：溶菌酶，过氧化物酶，乳铁蛋白，分泌型免疫球蛋白A。

宿主的免疫炎症反应

宿主对微生物挑战的应答作用可分为先天性免疫反应和获得性免疫反应。

先天性免疫反应。先天免疫系统由不同的细胞和因子组成。其中可溶性因子补体、急性期蛋白和干扰素具有广泛的活性。是抗感染的第一道防线。 获得性免疫反应

获得性（acquired）又称适应性免疫反应，是个体在生活过程中与病源微生物等抗原物质接触后所产生的。在出生后形成，具有特异性，不能遗传。体液免疫和细胞介导免疫组成。体液介导免疫的保护反应（免疫球蛋白）有效地抵抗细胞外存在的感染微生物。相反，细胞内微生物感染主要通过细胞介导的免疫反应解决。 牙周炎的组织破坏

1、蛋白酶MMPs-1,8,9,10

2、细胞因子（白细胞介素1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）） 3、前列腺素（PGE1,2） 牙周炎的愈合过程

牙周炎的病程中同时存在着组织破坏和组织愈合（重建）

再生（regeneration）指由与原来组织相同的新生组织取代，其结构和功能与被取代的组织相同。

修复（repair）是指一种组织由另一种组织取代。它不能完全行使原组织的功能和作用。 牙周病的全身促进因素

1、遗传因素 2、性激素 3、吸烟（①抑制中性多形核白细胞和单核吞噬细胞的防御功能，减少血清IgG、IgM、IgA ②降低局部氧张力 ③吸烟者口腔卫生一般较差 ④抑制成纤维细胞的生长并不易附着于跟面，抑制成骨细胞） 4、有关的系统疾病

Chapter6 牙周病的局部促进因素

局部促进因素local contributing factors是指影响牙周健康的口腔和牙、合的局部因素。 局部促进因素有牙石、解剖因素、牙齿形态异常、拥挤和错合畸形、其他诱因、合创伤、

食物嵌塞、不良习惯、牙面着色 牙石

Dental calculus是沉积在牙面或修复体上的已钙化的或正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成。以龈缘为界可分为龈上结石和龈下结石。 牙石的形成包括获得性薄膜形成、菌斑成熟和矿物化。

牙石形成的速度因人而异，与机体代谢、唾液成分、龈沟液成分、菌斑量和食物性质有关 牙石的矿化与矿化的核心、矿物质沉积有关。

牙石本身并非作为牙周病的原始病因，但是也是牙龈出血、牙周袋加深、牙槽骨吸收和牙周

病发展的一个重要致病因素，去除牙石是牙周治疗和疗效维护的基本原则 解剖因素

一、 牙解剖因素

1、 根分叉

严重程度取决于附着丧失的量和釉牙骨质界到分叉口的距离即根柱的长度 2、根面凹陷

3、颈部釉突和釉珠

牙釉质在釉牙骨质界的根方异位沉积呈指状突起伸向根分叉处，有的突起还能进入根分叉区内，称为颈部釉突：I类-沿釉牙骨质界向根分叉延伸的短而明显的改变 II类颈部釉突接近根分叉区但无接触 III类颈部釉突延伸入根分叉区 4、腭侧沟

也称畸形舌侧沟，多发生于上颌侧切牙。沟内易滞留菌斑，且结合上皮不易附着，因而形成窄而深的牙周袋，有的甚至反复形成脓肿出现窦道 5、牙根形态异常 6、冠根比例失调 二、骨开裂或骨开窗 三、膜龈异常

1、系带附着异常

2、附着龈宽度 为角化龈宽度减去牙周探诊深度 牙齿形态异常、拥挤和错合畸形 其他诱因

1、 充填体悬突 2、 修复体的设计 3、 修复体材料 4、 正畸治疗 合创伤

不正常的合接触关系或过大的合力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化成为合创伤trauma from occlusion 造成牙周创伤的合关系成为创伤性合traumatic occlusion

合创伤分为原发性合创伤primary occlusal trauma、继发性合创伤secondary occlusal trauma和原发性继发性合创伤并存

造成合创伤的因素为1、咬合力异常（即原发性合创伤，与合力大小、分布、方向、频率和持续时间有关）2、牙周支持力不足（即继发性合创伤） 合创伤的病理改变有1、损伤期 2、修复期 3、改形重建期 ★合创伤对牙周组织的影响

1、单纯、短期的合创伤不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症

2、合创伤会增加牙的动度，但动度增加并不一定是诊断合创伤的唯一指征，因为牙周膜增宽和牙松动可能是以往合创伤的结果

3、当长期的合创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，加重牙周袋和牙槽骨吸收 4、自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏 食物嵌塞

分为垂直性嵌塞和水平性嵌塞 不良习惯

1、 口呼吸 2、吐舌习惯 3、牙刷创伤 4、其他 牙面着色

1、食物和化学物质 2、烟草

Chapter7 牙周病的主要症状和临床病理

主要症状有：牙龈的炎症和出血、牙周袋的形成、牙槽骨吸收、牙松动移位、牙周病活动性

牙龈的炎症和出血

临床病理过程为初期病损、早期病损、晚期病损（结合上皮从釉牙骨质界向根方增殖和迁移，形成牙周袋，牙槽嵴顶开始有吸收。临床上探及牙周袋和附着丧失，X线见牙槽骨吸收） 健康牙龈的龈沟探诊深度不超过2-3mm，患牙龈炎时，由于牙龈肿胀或增生，探诊深度可超过3mm，但此时结合上皮仅开始向根方和侧方增殖，尚未与牙面分离形成牙周袋，即上皮附着水平仍位于正常的釉牙骨质界处，称为级啊牙周袋或龈袋。

有牙周袋形成时，探诊深度超过3mm，且袋底位于釉牙骨质界的根方，即已发生了附着丧失attachment lossAL 牙周袋的形成

牙周袋是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要的病理改变之一。结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋。 牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中的炎症，以及炎症所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖。牙周袋的最初最深发生在结合上皮和牙面之间或结合上皮内。 牙周袋的病理

1、 软组织壁 组织破坏的同时不断发生修复过程，破坏的特征是液体渗出和细胞浸润、胶

原纤维的溶解和减少，伴细菌引起的退行性变。修复的特征是血管形成和胶原纤维新生。 2、 根面壁 指暴露于牙周袋内的牙根面

① 结构的改变 a、牙骨质表面脱矿 b、牙骨质高度矿化 ② 化学改变 ③ 细胞毒性改变 3、 袋内容物 牙周袋的类型

1、 骨上袋-牙槽骨一般呈水平型吸收 2、骨下袋 按累及牙面的情况分为单面带、复合袋、复杂袋 牙槽骨吸收

当骨吸收增加、骨新生减少、或二者并存时发生骨丧失bone loss 牙槽骨吸收的病理为炎症和创伤

牙槽骨破坏的形式有水平型吸收（骨上袋）、垂直型吸收（骨下袋）、凹陷状吸收、其他 骨下袋根据骨质破坏后剩余的骨壁数目可分为

一壁骨袋、二壁骨袋、三壁骨袋、四壁骨袋、混合壁袋 凹陷状吸收osseous crater指牙槽间隔的骨嵴顶吸收 牙槽骨吸收的临床表现

最初表现为牙槽嵴顶的应古板消失，或牙槽嵴顶模糊呈虫蚀状，以后牙槽骨高度降低。 正常情况下牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约为1-2mm，若超过2mm可视为有牙槽骨吸收。骨吸收的程度一般按吸收区占牙根长度的比例来描述，如吸收占根长的1/3、1/2、2/3等 牙松动和移位

引起牙松动tooth mobility的原因有 1、 牙槽嵴吸收 2、 合创伤

3、 牙周膜的急性炎症 4、 牙周翻瓣手术后 5、 女性激素水平变化 6、 肿瘤

引起牙的病理性移位的原因有1、牙周支持组织的破坏 2、合力的改变 牙周病的活动期

牙周病活动期periodontal disease activity即牙周炎病变呈静止期quiescence和加重期exacerbation交替出现

一般以定期（every 2-3month）测量附着丧失程度来监测，若在两次检查的间隔期出现附着丧失＞2mm，则认为有活动性发生。

Chapter8 牙周病的检查和诊断

病史收集

1、系统疾病 2、口腔疾病3、牙周病史（主诉，现病史，既往史，检查，诊断，计划，治疗） 4、家族史 牙周组织检查

1、口腔卫生情况（1、菌斑指数PLI 2、简化口腔卫生指数（软垢指数DI，牙石指数CI） 2、牙龈状况

①牙龈炎症状况（观察牙龈的色、形、质的变化和探针后是否出血初步判定）

★探诊出血BOP：轻轻探到袋底或龈沟底，取出探针后观察10秒至15秒看有无出血。 ②牙龈缘位置 ③牙龈色泽变化 ④牙龈的剥脱性病损 3、牙周探诊

牙周探诊periodontal probing是牙周病，特别是牙周炎的诊断中最重要的检查，主要目的是了解有无牙周袋或附着丧失，并探测其深度和附着水平。（A、龈下结石 B、龈下龋 C、不良充填物、修复体边缘）

检查：1、探诊深度 2、附着龈水平 3、BOP 4、龈下结石量 5、根分叉是否受累（I（＜1/3 II＞1/3 III穿通 IV） ★探诊深度PD

牙周附着水平AL：能较客观地反映出牙周组织的破坏程度即附着丧失（AL）的程度 袋深度减去牙骨质界到龈缘的距离即为附着丧失的程度 附着龈（天然牙＞1mm 种植牙＞2mm） ★4、牙的松动度：I度：幅度在1mm以内 II度：松动幅度在1-2mm间 III度：松动幅度在2mm以上

影响牙松动的因素：1、支持组织丢失，牙周松动与牙槽骨丢失不一定成正比 2、咬合创伤（上下前牙可出现向唇方散开，即所谓扇形移位） 3、炎症扩展 4、牙槽手术后短期 5、妊娠 6、牙槽骨骨髓炎，肿瘤——同Chapter7

观察X线片：1、骨丧失的量 2、骨丧失的分布 3、骨丧失的类型 牙周炎的辅助诊断方法

1、微生物学检查 2、压力敏感探针 3、X线片数字减影技术 4、牙动度仪 5、合力计 6、龈沟液检查 7、基因检测 8、危险因素评估（吸烟、糖尿病、环境因素、社会因素、个体因素→影响宿主的防御机制→牙周破坏危险因素（RF）：环境因素或生物学因素的出现增加个体患病的可能性。）