肝脏手术、肝门部胆管癌根治性切除术及胆囊癌根治术 - 图文

001向下游离十二指肠球部，在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。中指所压为十二指肠球部，可从胰头上掀下，此处游离时有些人较易出血，可先引线结扎再切断。

002在胰腺上缘切断胃十二指肠动脉，这样便于将肝动脉牵起清扫。

在门静脉（箭）右侧掏出胆总管予以切断，这样便于向上掀起胆管进行清扫。

胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的，这里是我们清扫范围的下限；清扫的上限就是肝门顶端；清扫的左侧界限是肝总动脉根部。

在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除，如果断了胆总管，向上清扫到肿瘤发现不能切除，那将较为被动。

但是，如果不切断胆总管，一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉，并不是一件轻松的事。因此术前仔细分析影像学资料，必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况 就显得尤为重要。胃十二指肠动脉及胆总管

003向上沿门静脉清扫。门静脉前侧几无属支，两侧有少量属支，较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。

004全层剥下胆囊清扫右肝门（箭）。

胆囊应全层剥下，如为胆囊癌，则需将胆囊床处的肝脏楔形切除。 胆囊向下牵拉后可清楚显露右肝门，便于清扫。

血管钳下面为胆囊床，有一处黑斑为电刀烧焦所致，结合后面肝切除后的照片，发现胆囊床已被切除一半，有的网友认为左半肝切除不够，实际上已经够了。

必须强调：左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此点我们后面已经阐述。随着临床实践的增加，术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的。

005在右肝门清扫出右肝动脉（蓝箭），肝总管（绿箭）掀向前侧。

在右肝门处，一般动脉居中，右肝管在前，门脉右支在后；切开右肝管一般不致损伤右肝动脉，这一点与左肝门不同，沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉。

注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除（肝外处理右肝门）很有帮助。