操作规程-《RSS-II型脊柱内固定系统治疗胸腰椎骨折》

《RSS-II型脊柱内固定系统治疗胸腰椎骨折》

操作规程

（一）诊断依据：根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

（1）病史：有明显外伤史；

（2）主要症状：腰背部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限；伴或不伴脊髓、神经损伤症状；

（3）辅助检查：影像学检查有椎体骨折征象。 （二）选择后路手术治疗的依据：

①矢状位成角畸形＞20°，椎体压缩高度＞50%；②椎管占位面积＞50%，但神经功能完善；③不完全性神经损害，椎管占位面积＜60%；④无前脊髓综合症；⑤MRI证实有椎间盘损伤。⑥无严重心肺肝肾等重要脏器疾病、无凝血功能障碍等疾病。 （三）手术目的

主要目的为：①为脊髓恢复创造条件；②恢复和维持脊柱的高度和曲线；③减少脊柱活动度的丢失；④保持脊柱的稳定性；⑤坚强固定，以利于早期护理和康复；⑥防止创伤后后凸畸形及神经损伤。

（四）术前准备（术前评估）

1、必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）血型、电解质测定、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；

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（3）胸部X线平片、心电图；

（4）骨科影像学检查：卧位或站立位胸腰椎正侧位片；腰椎CT和/或MRI检查。

2、根据患者病情可选择的检查项目：血气分析、肺功能检查、超声心动图、胸部CT、腹部CT、胸腰椎斜位X线片、肌电图、双下肢血管彩色超声等。

（五）、预防性抗生素的选择与使用时机

1、按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗生素的选择与使用时间。

2、术前60分钟预防性用抗生素；手术超过3小时加用1次抗生素。

（六）、手术及操作要点

1、麻醉方式：气管内插管全身麻醉。

2、手术方式：主要为后路复位与内固定，根据情况决定是否行椎管减压及植骨融合。

（1）椎管减压包括有限减压及全椎板切除减压；

（2）植骨融合包括小关节突、横突间、椎管或椎体间融合。 3、手术内臵物：椎弓根螺钉、钛棒、椎间融合器、自体骨、硅胶负压引流管。

4、术中用药：麻醉用药、抗菌药、必要时使用激素及止血药。

5、输血：视术中具体情况而定。

6、手术方法：病人入手术室全麻后，取俯卧位，以伤椎为中心，取后正中切口入路，显露伤椎及上下各1个椎体节段，确定两侧椎弓根进针点，并锥出针道，克氏针试穿，C型臂X光机

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透视证实位臵正确后，分别旋入合适的GSS-II U型椎弓根螺钉。根据术前临床表现、CT或MRI检查结果，分别行半椎板切除减压、全椎板切除减压或不行减压。将长短合适的钛棒预弯，使其与脊柱生理曲度吻合，分别臵入两侧椎弓根螺钉U型凹槽，撑开螺杆复位，复位满意后旋紧椎弓根钉螺丝锁定。

7、手术操作要点：（1）麻醉后摆放体位时应悬空腹部以降低腹内压和减少硬膜外静脉丛出血。（2）术前应确定C型臂在正、侧位方向均能拍摄到固定节段。（3）脊柱胸腰段手术容易发生椎体定位差错，千万不能单纯采用体表标志做为手术定位依据，术中一定要定位照片或C型臂透视检查来准确定位。（4）术中显露时一定要沿棘突及椎板行骨膜下剥离，方可清晰显露术野，并减少术中术后出血量。（5）手术的关键技术是选择正确的椎弓根进钉点、进钉方向及进钉深度，尽量使螺钉通过椎弓根的中心，臵入螺钉与椎体上方终板接近平行，并向中线倾斜，把握宁上勿下，宁外勿内的原则，否则易损伤脊髓、神经。（6）最佳进钉深度为进入椎体前侧但不穿透皮质，否则易损伤血管导致出血，甚至失血性休克。（7）术中尽量一次定位钻孔成功，避免多次定位钻孔。否则导致椎弓根钉隧道扩大，易出现椎弓根螺钉松动、内固定不牢靠等情况。（8）进钉前一定要用探针探测钉道四壁有明显骨性感，证实钉道在椎弓根内后，方可缓慢拧入螺钉。（9）手术应按臵钉→减压→复位固定→植骨的顺序进行。 （七）术后治疗

1、术后用药：常规应用抗生素、脱水、改善循环及营养神经治疗。

（1）抗生素使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫

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医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗生素的选择与使用时间；

（2）术后抗凝: 参考《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对于高龄（年龄＞60岁）患者可考虑术后12-24小时后给予抗凝治疗；

（3）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）；

（4）术后必要时使用激素：地塞米松等；

（5）根据病人具体情况选择使用预防并发症的药物。 2、术后切口负压引流24～48小时，具体引流时间根据引流量决定，24小时引流量小于50ml即可拔除引流管。术后第12～14天伤口拆线。

3、术后必须复查的项目：血常规、胸腰椎正侧位片。 4、必要时复查的项目：胸腰椎CT或MRI、肝肾功能、电解质。

（八）并发症的预防

1、48小时后行直腿抬高练习，预防神经根粘连。 2、保持呼吸道通畅，防止肺部并发症，对卧床病人应注意呼吸道通畅等护理，合理应用抗生素，鼓励患者深呼吸及主动咳嗽，必要时应用呼吸机和气管切开。

3、适量多饮水，训练在床上大小便，防止泌尿系统感染。高位瘫痪患者，需要进行膀胱功能训练。留臵导尿管要定时夹闭和开放，以免形成痉挛性膀胱。

4、预防褥疮，应避免骨突处受压，保持皮肤清洁、干燥，定时局部按摩，定时翻身。

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5、每日进行双下肢屈伸活动，合并下肢不同程度瘫痪的病人需要被动活动丧失活动的关节及按摩，防止肌肉废用性萎缩和关节僵硬，也可促进下肢静脉回流，防止深静脉血栓形成并导致严重的栓塞并发症发生。 （九）出院标准

1、体温正常，常规化验检查无明显异常。

2、伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染征象或可在门诊处理的伤口情况。

3、术后X线片证实复位固定满意。

4、没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十）出院注意事项

1、术后卧床8～12周后方能适量床旁活动，逐渐增加活动量，必要时配戴支具护腰3个月。术后半年内禁止从事体力劳动。

2、定期复查胸腰椎X片，了解骨折愈合情况，内固定是否松动、断裂、脱落。

3、骨折愈合后1年限期行内固定取出术。

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