云南省希望工程助学金申请表

云南省希望工程助学金申请表（小学）

填报日期： 年 月 日

姓名 入学时间 校名地址 是否辍学 家庭住址 性别 出生年月 学制 民族 年级 近 期 免冠 照 片 邮政编码 县（市、区） 乡（镇） 村（街道） 组 1、品学兼优。品德和学习成绩在班级中名列前茅。 2、家庭特困。农村家庭年人均纯收入申报条件 827元以下，直系亲属无固定工资收入；城镇下岗职工家庭人均纯收入低于当地最低生活保障线以下。 本人在校品学情况及考试成绩 科目 成绩 总分 班主任签字： 学校盖章 农村家庭主要经济来源 城镇家庭主要经济来源 月人均纯收入 元 年人均纯收入 元 家庭成员及经 济情况 村公所（街道办）盖章 申报单位 负责人签字： 团委盖章 年 月 日 团委意见 特别提示：此表内容将在互联网上全文发布，若不同意，请特别注明。 云南省青少年发展基金会制

云南省希望工程助学金申请表（初中）

填报日期： 年 月 日

姓名 性别 出生年月 民族 年级 近 期 免 冠 照 片 就读学校 （初） 班 详细通讯地址 联系电话 家庭住址 邮政编码 县（市、区） 乡（镇） 村（街道） 组 1、品学兼优。品德和学习成绩在班级中名列前茅。 2、家庭特困。农村家庭年人均纯收入申报条件 827元以下，直系亲属无固定工资收入；城镇下岗职工家庭人均纯收入低于当地最低生活保障线以下。 本人在校品学情况及考试成绩 科目 成绩 总分 班主任签字： 学校盖章 农村家庭主要经济来源 城镇家庭主要经济来源 年人均纯收入 月人均纯收入 元 元 家庭成员及经 济情况 村公所（街道办）盖章 申报单位 团委意见 负责人签字： 团委盖章 年 月 日 特别提示：此表内容将在互联网上全文发布，若不同意，请特别注明。 云南省青少年发展基金会制

云南省希望工程助学金申请表（高中/中专/职中）样表

填报日期： 年 月 日

姓名 就读学校 性别 出生年月 民族 近 期 免冠 照 片 （高） 班 年级 邮政编码 详细通讯地址 联系电话 家庭住址 县（市、区） 乡（镇） 村（街道） 组 1、品学兼优。品德和学习成绩在班级中名列前茅。 申报条件 2、家庭特困。农村家庭年人均纯收入827元以下，直系亲属无固定工资收入；城镇下岗职 工家庭人均纯收入低于当地最低生活保障线以下。 科目 成绩 班主任签字： 学校盖章 农村家庭主要经济来源 城镇家庭主要经济来源 村公所（街道办）盖章 年人均纯收入 月人均纯收入 元 元 总分 本人在校品学情况及考试成绩 家庭成员及经济情况 申报单位 负责人签字： 团委盖章 年 月 日 团委意见 特别提示：此表内容将在互联网上全文发布，若不同意，请特别注明。 云南省青少年发展基金会制

云南省希望工程助学金使用签名册

学年第 学期助学金抵扣日期： 年 月 日

学校名称（盖章） 学校地址 邮政编码 联系电话 县（市、区） 乡 村 职 务 职 务 校长姓名 账（卡）负责人 助学金管理责任人

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 学生姓名 应得助学金 已抵扣金额 余 额 领取人签字 填表说明：1、学校收到助学金后，须在一周内履行抵扣助学金获得者学习费用的手续，在二周内将本表交至县级希望工程工作机构。 2、助学金余额须由学生本人或父母签字领取； 3、本表一式三份，盖章有效。学校、县级希望工程实施机构、省级青基会各留一份。