《2014版指南》第5集：如何看待甲状腺结节

碎片化学习——《2014版指南》第5集：如何看待甲状腺结节

2014-12-18 黄钢 等 中华核医学分会

DTC 是一种可治愈性恶性肿瘤，其诊断和治疗需要医学超声学、病理学、外科学、核医学、内分泌学、肿瘤学、放射学等多学科的联合协同。 甲状腺结节及其评估

甲状腺结节是指影像学检查发现的、与周围正常甲状腺组织呈不同表现的独立病变，可单发或多发。体格检查未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”或“甲状腺偶发瘤或意外瘤”。

甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检出率为 3%-7%，依据分辨率不同超声检出率可高达20%-76%。其中，5%-15% 的甲状腺结节为恶性病变，即甲状腺癌，DTC 占甲状腺癌的 90%。

良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量 (QOL) 的影响和涉及的医疗费用也有明显差异。因此，甲状腺结节的良恶性鉴别是临床评估的要点。

甲状腺癌家族史，颈部受照射史，年龄 <15 岁，男性，结节生长迅速，在除外声带病变（如炎性反应或息肉等）后的持续性声音嘶哑、发音困难，结节形状不规则，与周围组织粘连固定等临床特征常提示结节可能为恶性。

甲状腺结节恶性的风险随血清促甲状腺激素（TSH）的升高而增高，因此应重视评价 TSH 高于正常水平的甲状腺结节。由于多种甲状腺疾病，包括 DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎性反应或损伤、甲状腺功能亢进症（简称甲亢）等，均可引起血清甲状腺球蛋白 (Tg) 水平升高，因此血清 Tg 不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素 (Ct) 由甲状腺滤泡旁细胞分泌。血清 Ct> 100 ng/L 提示甲状腺髓样癌(MTC) 。 推荐 1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别（推荐级别：A）。

推荐 2：重视评价有甲状腺癌家族史、颈部受照射史、年龄、性别等与恶性特征相关的甲状腺结节（推荐级别：A）。

推荐 3：应常规检测甲状腺结节患者的血清 TSH 水平（推荐级别：A）。 推荐 4：不建议用血清 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别：E）。 推荐 5：检测血清 Ct 用于除外 MTC（推荐级别：I）。 超声检查在甲状腺结节评估中的作用

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法，但其诊断能力与超声医师的临床经验相关。

对具有恶性相关特征、触诊怀疑或在 X 线、CT、MRI、甲状腺 SPECT 显像、18 F-2- 氟-2- 脱氧 -D- 葡萄糖 (FDG) PET 显像中提示的“甲状腺结节”均应行颈部超声检查。

颈部超声检查可证实“甲状腺结节”的存在，确定其大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和其与周围组织的关系等，同时可评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点。

以下超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别，并提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH 正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化灶；伴有颈部淋巴结超声影像异常（如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等）。如伴有多项征象，提示结节恶性的特异性高。

近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究。

推荐 6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别：C）。