视网膜脱落及视网膜脱落手术后注意事项--资料 - 图文

常眼的锯齿缘后方或格子样变性的边缘，当玻璃体发生后脱离时，将粘连处的视网膜撕裂成孔，孔盖经常还黏着于玻璃体上。多数为单发孔，一般较大，多位于视网膜的上半部。少数在撕裂时伤及视网膜血管，则合并玻璃体积血(图1，2)。

C.锯齿缘断离：常发生于正视眼受严重的钝挫伤之后，重击的瞬间眼球变形，致视网膜在锯齿缘附着处发生撕脱。多见鼻上方，往往伴有眼球的其他外伤损害。少数病例可合并睫状体无色素上皮脱离。检查时鼻上方可见暗红色的锯齿缘断离，被撕脱的玻璃体基底部如飘带样悬浮于玻璃体中。在视网膜周边变性基础上发生的锯齿缘断离也好发于年轻男性。颞下象限多见，常累及双眼且对称。数量自1个到多个，大小不一，从1个锯齿断离至全周断离。可双眼发生视网膜脱离，或一眼视网膜脱离，另一眼仅有锯齿缘断离

(图3)。

②视网膜裂孔的分布：绝大多数裂孔分布在视网膜周边，赤道部、锯齿缘附近或二者之间。颞侧裂孔多，约占70%，其中尤以颞上象限最多，次为颞下。鼻侧者较少，鼻下最少。黄斑孔我国

占5.4%～8.4%，较国外文献报道高。 如颞上象限有球形视网膜脱离，裂孔往往在颞上。以后因受重力影响，视网膜脱离迅速波及黄斑并向颞下发展。鼻上方裂孔引起的鼻上象限视网膜脱离也渐向下扩展，但较少影响到黄斑区。眼底上方的小裂孔常产生较浅的视网膜脱离，经一段时期后，上方脱离自行平伏，视网膜下液积留于下方。因此，对下方视网膜脱离的患眼也要仔细检查上方的视网膜。位于颞下象限或鼻下象限的视网膜脱离，裂孔常在脱离的最高处。由颞侧裂孔引起的视网膜脱离一般颞侧要比鼻侧脱离广泛，同样由鼻侧裂孔所致者，视网膜

脱离也是鼻侧较颞侧更广。

后极视网膜脱离和(或)下方视网膜脱离要注意观察有无黄斑裂孔或下方周边部的小裂孔，注意在玻璃体与视网膜粘连处及视网膜的变性区内

细心寻找裂孔(表1)。

上、侧、后脱离数种。其中上脱离、后脱离与视网膜脱离的关系最为密切。玻璃体脱离时，常有玻璃体与视网膜面不等程度病理性粘连，称为不完全脱离，粘连处往往因牵引而导致视网膜裂孔。裂隙灯光切面检查，玻璃体脱离处界面呈不均匀的纱幕样混浊。后脱离时，在脱离的玻璃体后界面，可见一灰白色环形玻璃体后界面裂孔。此环形混浊为玻璃体与视盘周缘粘连处撕裂脱离而成。历时较久呈半月形或不规则形，亦可聚缩

成一个不透明团块。

(3)眼压：视网膜脱离早期眼压可正常，以后渐下降。视网膜裂孔的大小和数量与眼压下降程度无关。但脱离范围愈大，低眼压的发生率愈高，视网膜完全脱离的其眼压明显低于部分脱离者。葡萄膜炎症反应强烈的，眼压更低。作外加压术或合并巩膜环扎的眼中可以发生急性闭角性青光眼，可能是硅胶块压迫了涡静脉，眼内液回流受阻，导致脉络膜脱离与睫状体水肿，致房角关闭。此外，也要注意可能有少数与视网膜脱离并发的开角型青光眼，以及偶因青光眼患者滴用强烈缩瞳剂所致的视网膜脱离。另有少数未治或手术失败的视网膜脱离病例，因长期葡萄膜炎致瞳

孔闭锁、房角粘连而继发眼压增高。 早期脱离面积不大者，眼压正常或偏低，随脱离范围扩大而下降，超过一个象限者，眼压显著降低，甚至不能用眼压计测到。眼压之所以下降，可能与视网膜脱离眼的流体动力学有关。眼球后部存在着经后房、玻璃体、视网膜裂也至神经上皮层下间隙、经色素上皮转运、再由脉络膜

血管系统排出眼外的房水的错向流动。 3、裂隙灯显微镜及检眼镜检查所见 眼球前节一般正常。前房可以略深。脱离日久者，引起葡萄膜轻微的炎症反应，房水Tyndall现象弱阳

性，角膜后有棕色点状沉着物。

玻璃体混浊和液化，在原发性脱离眼必然存在。此种改变在裂隙类显微镜光切面下更为清楚。液化腔呈无结构的光学空间。液体腔与腔之间，有玻璃体支架组织脱水萎缩而形成丝绢样混浊。有时液体腔内及丝绢样混浊昨有棕色或灰白色的混浊小点。液化腔逐渐扩大并相互融合，液化的玻璃体穿过外界面进入视网膜前与玻璃体外界面之间，成为玻璃体脱离。因位置不同有前、

上述玻璃体的各种病变在直像镜下亦能见

到。但不如裂隙灯显微镜检查清晰、层次分明而

有立体感。

直接检眼镜下，视网膜脱离而呈波浪状、隆起，随眼球转动而波状飘动。新鲜的脱离神经上皮层及其下积液透明，可透见色素上皮层下黄红色或淡红色脉络膜色泽，但看不清脉络膜纹理。爬行起伏于脱离面的视网膜血管成遮光体，呈暗红色线条，不易分清动静脉，有时还能见到与视网膜血管一致的血管投影。脱离时间较长，神经上皮层呈半透明的石蜡纸样。脱离的动静脉可以辨别。更长期的陈旧性脱离，神经上皮层下积液，亦因脉络膜渗出反应，纤维蛋白增多，成浅棕色粘稠液，神经上皮层后面有黄白色点状沉着物。 裂孔往往见于视网膜脱离处，1～数个。眼底颞上侧是裂孔的好发部位，但因重因关系，积液下沉。裂孔处反而呈浅脱离或不见脱离。 相接检眼镜在瞳孔充分散大及转动眼位后可检查到70o以内眼底。因此在70o以外的周边部裂孔不易发现，需用双眼间接检眼镜检查，必要时还需加用巩膜压迫器。亦可在裂隙灯显微镜下用三面镜检查及加用巩膜压迫器以检锯齿缘附近及睫状体平坦部裂孔或视网膜与玻璃体基底部的一

些变性改变。

4、视网膜裂孔 从理论上说，原发性脱离应100%见到裂孔，但临床上由于种种原因，迄今，虽然检查方法有了很大进步，发现率亦仅为90%

左右。

位于眼底70o范围以内的裂孔比70o以外周边部的裂孔易于发现;大裂也比小裂孔易于发现。小裂孔常在视网膜血管附近，与出血斑容易混淆，

需反复多次仔细观察才能鉴别。

圆形裂孔较多见，位于黄斑部者称黄斑部裂孔已于前文介绍。亦可位于周边眼底，单个或多

个簇状聚合，也可为散在性。边缘锐利，由囊样变性引起者，裂孔前不能见到与其大小相应的膜样盖瓣。上玻璃体粘连牵引起者，可以见到盖瓣

(撕脱的神经上皮层)。

马蹄形或其类似裂孔，如新月形、舌形、张口形等裂孔，最多见，约占所有裂孔性视网膜脱离的25%～68%，其中尤以单个裂孔为多见。马蹄形等类似形成的裂也均由玻璃体牵拉视网膜所引起。其粘连范围较圆形裂也时更为广泛。裂孔大小与粘连范围，牵引强度一致。由于粘连牵引的一端在视网膜表面，另一端丰玻璃体，所以马蹄形裂孔基底部总是朝向周边部，尖端指向后极部。较大的马蹄形裂孔后缘卷缩，闰瓣掀起，裂

孔实际面积往往大于检眼镜所见。 周边眼底视网膜的不规则裂孔比较少见，裂孔呈线条状或不规则形，如果线条很细，周围视网膜又无脱离，往往被误认为末梢血管。 锯齿缘截离为发生于锯齿缘(玻璃体基底部)及其附近，为各种裂孔中面积最大的裂孔，多位于颞下象限，截离线与角膜缘平行。占一个象限或半周，甚至全周截离。所以特名为截离的理由是此种巨大裂孔无前缘，后缘视网膜收缩卷曲为灰白色弧形，与暗红色无视网膜处呈鲜明对比。锯齿缘截离多见于年青人，多数有眼球钝性外伤

史。亦可继发于视网膜劈裂症。

5、玻璃体膜形成及其分级 玻璃体膜形成实际上包括视网膜神经上皮层内、外界面的膜样增生在内。其形成肌理已于前提及。玻璃体膜形成的轻重，对视网膜脱离形成、手术方式选择及预后优劣等方面，均有重要意义，国内常用的分级为赵东生提出的分级法和国际视网膜协会提出的

分级法。 赵东生分级法：

0级：有玻璃体液化、后脱离，但无增殖现

象。

Ⅰ级：玻璃体液化腔壁增厚，后裂孔形成。玻璃体基底部后移。锯齿缘附近及格子样变性边缘膜增殖。马蹄形裂孔后唇有盖瓣及膜样牵引条索，圆形裂孔前有盖瓣。玻璃体内膜形成，能大

幅度飘动。

Ⅱ级：除Ⅰ级改变外，还出现视网膜固定性皱襞或环形皱襞。皱襞均在赤道部或在其前。环形皱襞可能为玻璃体基底部后移的进一步发展。

Ⅲ级A：固定性皱襞在赤道部之后，约位于视网膜上下血管弓附近。玻璃体有浓缩改变。环

形皱襞到达赤道部。

Ⅲ级B-1：固定性皱襞及环形皱襞均达视盘

附近。呈浅漏斗状。玻璃体浓缩。 Ⅲ级B-2：同上皱襞形成深漏斗状。增殖膜跨过漏斗，玻璃体浓缩。视网膜玻璃体广泛粘

连。

Ⅲ级B-3：同上皱襞形成漏斗，漏斗闭合，

视盘不能见到，玻璃体浓缩。 国际视网膜协会的分级法：

A级：玻璃体内有玻璃体浓缩及色素团块。 B级：视网膜内面有皱褶和/或视网膜裂孔有

卷边，视网膜皱褶处血管明显扭曲。 C级：视网膜全层固定皱褶。又分三级：C1，固定皱褶只占一个象限;C2：固定皱褶达二个

象限;C3，固定皱褶达三个象限。

D级：固定皱褶累及四个象限，可表现以视盘为中心的放射状折叠，巨大星状皱褶遍及整个视网膜。又可分三级：D1为宽漏斗状;D2为窄漏斗状(间接检眼镜下，漏斗前口在+20D透镜的45o范围以内);D3漏斗很窄或闭合，看不到视盘。

几种特殊类型的视网膜脱离

1、先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离 先天性脉络膜缺损为胚胎发育期间胎儿裂闭合不全所致。缺损区的视网膜神经上皮层亦易于脱离。缺损处透明的视网膜下即为白色巩膜，多数患者不能发现视网膜裂孔，如脉络膜缺损处有出血斑时，裂孔多在其附近。手术时应注意封闭脉络膜缺损后部边缘。但由于缺损的范围大，效果不

良。

2、无晶体眼的视网膜脱离 脱离并发于白内障手术后1～数年。因为虹膜晶体屏障前移，特别是术中有玻璃体脱离者，大多术后发生玻璃体后脱离。视网膜裂孔圆形，1～数个。亦可散在各个象限，大多位于眼底周边部。有时可见与玻璃

体粘连。

根据上述临床所见，诊断并非十分困难，但周边部范围较小的浅脱离，往往易于漏诊，尤其是极周边部的脱离，直接检眼镜无法查到，必须用双眼间接检眼镜或三面镜加巩膜压迫反复仔细

检查后才能确定。

视网膜脱落应该做哪些检查？(检查)

在充分散瞳下，以间接检眼镜结合巩膜压陷或用裂隙灯和接触镜可检查出现网膜周边的情况。眼底检查可见脱离区的视网膜失去了正常的红色反光而呈灰色或青灰色，轻微震颤，表面有暗红色的血管爬行。隆起的视网膜宛如山岗起伏，隆起度而范围广者可遮蔽视盘，并有皱襞。扁平的脱离，如果不详细检查常易漏诊。黄斑区脱离时，黄斑中心凹呈一红点，与附近灰白色脱离的视网

膜形成鲜明对比。

眼底镜检查最为重要。查到全部的视网膜裂孔不仅是诊断孔源性视网膜脱离的根据，也是手术成败的关键之一。因此，如何能够准确且无遗漏地找到所有裂孔，极为重要。大概有80%的裂孔发生于眼底周边部，颞上侧尤为多见，颞下侧次之，鼻上侧更次之，鼻下侧最少。当视网膜脱离隆起较高时，这些周边部裂孔常被遮掩，必须从各个角度仔细寻找。在用双目间接检眼镜加巩膜压迫仍无法找到的情况下，可加压包扎双眼，让患者静卧数天，待视网膜略显平复后再行检查。视网膜脱离范围大、隆起度高者，往往存在几个裂孔，不能满足于1个裂孔，特别是1个小裂孔。除在脱离区寻找裂孔外，也应注意未脱离或脱离不明显区域，尤以上方眼底裂孔，因液体下沉，裂孔及其附近处不一定能见到视网膜脱离。视网膜脱离的位置和形态，有时也有利于裂孔寻找。眼底上方脱离，裂孔总是在上方脱离区内;下方脱离，如果脱离呈半球状隆起，裂孔可能在其正上方;如果是下方的广泛性脱离，裂孔可能在脱离区边缘较高一侧的上方;如果两侧高低基本一致，则裂孔常在其下方周边处。患者主诉有时也能提供一些寻找裂孔的线索。视野中暗区及闪光感最先出现的位置，与之相对应处往往是裂孔所在部位。 在视网膜脱离中常可发现裂孔。寻找裂孔和手术封闭裂孔是治疗本病的关键。裂孔呈红色，周围视网膜呈灰白色，多见于颞上，其次是颞下，鼻侧最少见。锯齿缘部的裂孔，多在颞下或下方，裂孔也可发生于黄斑区或尚未脱离的视网膜，裂孔的大小及数目不等。可为圆形或马蹄形裂孔，也有条纹状、锯齿缘离断和形状不规则的。脱离的视网膜有时隆起度很高可将裂孔遮蔽，检查时可令病人改变头部卧位。也可包扎双眼，卧床1～2日，待隆起度减低时再检查。 视网膜脱落容易与哪些疾病混淆？(鉴别)

1、视网膜劈裂症 变性性视网膜劈裂症位于下方周边眼底，呈半球形隆志，由囊样变性融事发展而成。内壁菲薄透明。外壁缘附近可以色素沉着。如果其内外壁均有破裂，成为真性裂孔而发生裂孔性视网膜脱离。先天性视网膜劈裂症多发现于学龄儿童。有家族史，视网膜血管常伴有白鞘。病变位于眼底下方或颞下方，双眼对称。如内壁破裂而成大裂孔，与锯齿缘截离相似。但其

前缘不到锯眲缘。

2、中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称“中浆”) “中浆”本身也是黄斑部或其附近的神经上皮层浅脱离。是可以自行消退的自限性疾病。与原发性视网膜脱离不同。视网膜脱离侵入共同斑部出现视物变形与小视症，与“中浆”症

状相同。应散瞳检查周边部。

3、葡萄膜渗漏(ureal effusion) 即脉络渗漏(choroidal effusion)。常伴有视网膜脱离，半球形隆起，易于随体位改变而移动，无裂孔。 4、实体性视网膜脱离 玻璃体高度混浊者，更易误诊。可作超声波检查或CT扫描予以鉴别。 5.泡状视网膜脱离 脱离面光滑，无波浪样皱褶，神经上皮层下积液清澈，能随体位改变而迅

速流动，无裂孔，与本病不同。

视网膜脱落可以并发哪些疾病？(并发症) 通常是视网膜脱离复位手术中会出现一些并发症，常见的并发症有：①球壁穿孔。可发生在断腱、放水时。如穿孔发生在网膜脱离区，可作为放水孔处理;如发生在非网膜脱离区，应予缝合修补、局部冷凝及外加压。②放水并发症。除球壁穿孔外，如切口过大，液体流出过快，眼压骤降，可造成脉络膜渗出、出血，一旦发现即刻切开该处巩膜，放出脉络膜上腔的液体或血液，迅速结扎巩膜缝线及环扎条带。放水时过度压迫眼球可使视网膜、玻璃体球壁嵌顿，术后形成纤维血管膜，造成反复出血及牵引。③眼压升高：发生在脉络膜脱离时。宜予甘露醇静滴，必要时作前房穿刺。未手术或手术失败病例以后进展成为全视网膜脱离，相继出现葡萄膜炎、青光眼、并发性白内障等，也可致低眼压，甚至眼球萎缩。 视网膜脱落应该如何预防？(预防)

孔源性视网膜脱离双眼发病率约15%，所以当一眼已发生脱离时，另眼必须充分扩瞳后仔细检查眼底。如果发现有视网膜变性，特别是已存在