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《理赔实务》学习题库
第一篇 总则
1. 人身保险理赔包括以下类型：身故理赔、健康理赔、残疾理赔。
2. 身故理赔包括以下类型：意外身故给付、疾病身故给付、自杀身故和宣告死亡给付。 3. 健康理赔包括以下类型：重大疾病给付、医疗费用给付、住院日额补贴、特定疾病/手
术定额给付和收入损失补偿等。
4. 残疾理赔包括以下类型：一般残疾给付和高度残疾给付。 5. 理赔服务宗旨是：主动、及时、准确、合理。
6. 在同一理赔案件中，理赔处理人员和理赔审批人员、理赔处理人员和理赔调查人员不得
为同一人。
7. 所有的理赔案件处理采取权限内双人处理原则。
8. 获知事故信息后，受理机构应对案件进行初步评估，对属于上级公司权限的案件，应在
获知事故信息之日起1个工作日内向具有审批权限的机构上报现有案件信息。 9. 政策性经办业务是指公司与投保单位签订合作协议（无论是否使用公司基金型产品），
以受托管理模式为其提供医疗费用审核和支付服务，收取管理费用，不承担风险责任、不纳入保费核算的第三方管理业务。 10. 《理赔实务》自2011年7月1日起正式实行。
第二篇 理赔作业流程
1. 理赔作业流程分为：标准流程和简易流程。
2. 标准流程是公司理赔业务处理的基本流程，包括：报案受理、接案受理、处理、审批和
结案五个环节。
3. 客户在发生事故后应及时向保险公司报案，报案方式有：告知销售人员、拨打95519、
前往柜面、网络等方式。
4. 销售人员接到报案时，应告知报案人提出理赔申请应准备的基本资料，但应声明非完整
及最终的意见。
5. 对于下列情形，在获知报案信息后，报案受理人员应立即向所在柜面主管报告，由其决
定是否提起前置调查：
(1)重大自然灾害或者重大安全事故； (2)事故发生后即时报案的案件； (3)报案时客户正在住院治疗的案件；
(4)意外身故、身故原因不明或其他需要紧急取证的案件； (5)其他证据有可能灭失的意外伤害事故。
6. 以下属于报案不予受理的情况有：
(1)出险时间不在保险合同有效期间(包括宽限期)内； (2)保险合同有效，但被保险人责任终止；
(3)保险事故明显不属于投保人所投保险种的保险责任(如意外险合同，事故为疾病)，或者该责任已经终止；
(4)系统内未查到与出险人相关的任何保险合同； (5)其他明显不属于保险责任范围的情况。
7. 报案管理人员应每季度清理报案记录，对于客户报案后超过6个月未来索赔的，应通知
客户及时提出理赔申请，若客户明确表示放弃索赔或因其他原因无法索赔，经所在柜面主管同意，在系统内对报案信息予以作废处理。
8. 销售人员应在接收理赔申请资料后3个工作日内将索赔资料提交柜面。
9. 对于理赔申请资料齐全且符合以下条件的案件，受理人员应在办理资料交接后1个工作
日内在系统内完成立案。
10. 资料提交人若对不予受理的决定不认可，坚持提交索赔资料且属于我公司业务的，可以
接收资料并办理资料交接手续。（√）
11. 同一事故有多名保险金权益人的，可按下列方式之一申请理赔： (1)分别填写《理赔申请书》；
(2)选择一人在申请人栏填写资料并签名，其他权益人填写《理赔委托书》。
12. 对于丧失书写能力或不会写字的申请人，应如何签名？由他人在《理赔申请书》代其签
名【格式：申请人姓名(代)】，应由申请人在签名处按手印。 13. 未重新立案的撤销案件，应纳入档案管理。（√）
14. 理赔处理人员应从合同状态、资料是否齐全、保险责任、除外责任、申请人资格及保险
金分配六方面进行全面审核认定，并根据认定结果作出相应处理。 15. 核保人员应在接到完整资料之日起2个工作日内将结论反馈给理赔人员。 16. 投保人申报的被保险人年龄不真实的理算规则为：
(1)致使实际支付保险费少于应付保险费的，可要求投保人补交保险费，或者按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
(2)致使实交保费大于应交保费，应按实际保额计算给付，并无息退还多交的保费； (3)真实年龄不符合合同约定的年龄限制且合同成立已超过两年的，应请示总公司处理。 17. 保险事故发生于保险合同有效期(包括宽限期)内，即使理赔申请时保险合同效力中止或
终止，公司仍应承担保险责任。
18. 理赔处理决定包括约定给付(包括豁免责任)、比例给付、协议给付和拒绝给付四种类型。 19. 约定给付是根据格式条款或承保特别约定而进行的给付处理。
20. 对于拒付保险金，但就退还全部或部分保险费签订《理赔协议书》的，仍应归属于拒绝
给付。
21. 投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率
且出险日期发生于合同成立两年内的，公司应作拒绝给付处理。
22. 公司应在结案之日起3个工作日内向申请人发出《拒绝给付保险金通知书》，并详细明
确说明拒付的理由。
23. 理赔审批人员应根据案卷资料，分别对事故性质、理算规则及结果、理赔申请人资格及
处理依据进行审核。
24. 结案人员应在结案后2个工作日内完成案件资料整理，结案后7个工作日内将档案移交
档案管理人员。
25. 理赔案卷内资料按下列顺序归档：① 处理意见类；② 业务单证类；③ 身份、关系证
明及存折首页复印件；④ 保险事故证明；⑤ 医疗费用收据；⑥ 其他资料(调查资料除外)；⑦ 调查获取资料。
26. 对于结案后修订的案件必须满足下列条件之一：
(1)已结案案件进入诉讼或仲裁程序，且最终裁判书的判定结果与我司理赔结论不一致； (2)因理赔人员过失或发现新的证据，导致理赔结论不正确或理算结果错误； (3)保险金分配错误的。
27. 案件属于两级客户服务中心审批权限且未支付保险金的，结案后修订审批权属于两级客
户服务中心。
28. 案件审批权限属于省公司或属于两级客户服务中心但已支付保险金的，结案后修订审批
权属于省公司。
29. 理赔提起调查分为：高额件和存疑件。 30. 以下属于需提起调查的存疑件：
(1)同一出险人频繁小额理赔件(1年内达到3次以上，包含3次)；
(2)因糖尿病、高血压、乙肝、冠心病等慢性疾病首次在我公司申请疾病住院赔付，该险 种后续疾病身故、重大疾病或高残的风险保额≥3万元的案件；
(3)难以用客观指标、仪器确定是否残疾及其程度(盲聋、失语等)的案件；
(4)病历中有既往病史，有投保前疾病可能的，特别是医疗险索赔时的病历病史记载影响 主险合同效力，公司有可能解除合同的案件；
(5)存在挂床住院、不合理用药、不合理检查、夸大病情描述、病情与诊断不符、串通和 伪造病历等可能的；
(6)在观察期满后不久就开始诊治慢性疾病的健康险赔案。
31. 意外死亡案件中事实确凿、保险责任明确、资料齐全且无任何疑点、具有第三方(劳动
部门、交通部门、公安部门、安监部门)介入处理并出具有效报告、保险金额在≤15万元的，可不予调查。
32. 意外医疗费用给付案件中意外事故事实确凿、保险责任明确、资料齐全且无任何疑点、
并有第三方(劳动部门、交通部门、公安部门)介入处理并出具有效报告及医疗费用明细清单、核定理赔金额≤3万元，可不予调查。
33. 单一险种所交纳的保费接近风险保额的案件，即保费/风险保额≥80%的，可不予调查。 34. 批次理赔案件需填写《批次理赔申请书》，原则上应盖有投保单位签章；如经办人员持
有单位有效介绍信，《申请书》上可以免盖公章。 35. 预付案件的适用范围是： (1)费用报销型、津贴型险种； (2)重大案件。
36. 预付赔款金额的确定：不能大于目前所能判断的最低给付金额。 37. 《理赔协议书》应加盖“保险合同专用章”。
38. 无论是否取得授权，公司不得与销售人员签订协议书，除非其为保险金权益人之一。（√） 39. 简易理赔案件的适用范围：
(1)险种范围：医疗费用报销型或津贴型案件； (2)适用金额：给付金额≤1000元；
(3)适用条件：责任明确，事实清楚，索赔材料齐全，无需调查。 40. 简易流程案件从处理到结案应由一人完成。 41. 公司解除合同分为理赔解除和主动解除两种情形。
42. 若决定拒付并解除合同，公司应在结案之日起3个工作日内向申请人发出《拒绝给付保
险金通知书》并及时发出《解除保险合同通知书》。
43. 合同解除权自我公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。 44. 合同解除权应优先向投保人行使。
45. 投保人故意不履行如实告知义务的，我公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔
偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
46. 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我公司对于
合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 47. 未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向我公司提出赔偿或者给
付保险金请求的，我公司有权解除合同，并不退还保险费。
48. 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投
保人已交足两年以上保险费的，我公司应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。
49. 当案件进入诉讼程序时，若案件已经结案，理赔人员不得将案件进行结案回退，应予以
结案后修订。
50. 公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情
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