2015年新版医院感染管理制度汇编

XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 多重耐药菌感染的无菌操作制度

1、接触多重耐药菌感染患者，应严格执行无菌技术操作规程、标准预防和手卫生规范。

2、对实施床旁隔离的多重耐药菌感染患者，专人或固定人员护理，不宜与其他患者一起进行诊疗护理活动。

3、进行无菌操作时，应遵守无菌操作原则，必要时穿隔离衣。取无菌物品时，必须使用无菌持物钳，凡未经消毒的手或手臂不可直接接触或超过无菌区，以免污染。固定使用仪器设备，用后严格清洁、消毒。

4、无菌物品应放在无菌包或灭菌容器内，无菌包一经打开，应在24小时内用完，超过24小时应重新灭菌。

5、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期。

6、无菌物品要有明显的六项标志，有效期为一周，过期应重新灭菌。 7、医疗废物处置符合要求，防渗漏密闭运送，严防污染周围环境。

多重耐药菌感染防控的保洁与环境消毒制度

1、加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的抹布、拖把，并进行清洁和消毒。

2、对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和适宜的消毒剂进行擦拭消毒。

3、被患者血液、体液污染时应当立即消毒。

4、出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 5、加强手卫生依从性。

6、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理，防止渗漏污染周围环境。

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XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 抗菌药物管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发(2004）285号、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令（2007）53号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发(2009) 38号)、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号）等文件精神，特修订《枣庄矿业集团中心医院抗菌药物临床应用管理制度》，具体内容如下：

一、加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医院药物由药学部门统一采购，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本药物山东省增补目录》收录的抗菌药物品种。医院严格按照卫生部文件要求限定抗菌药物品种在50种以下，同一通用名称注射剂和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类不超过3个品规；氟喹诺酮类口服及注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药不超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，临床科室需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购程序由临床科室主任提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、适用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，购入量不超过该患者预计使用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购不得超过5次。医院另行制定抗菌药物遴选和定期评估制度以便定期考核抗菌药物购用情况、指导抗菌药物的引进和清退。

二、实行抗菌药物分级管理制度。

根据我院抗菌药物采购目录制定分级管理目录，对不同级别抗菌药物处方权限进行严格限定，严格执行我院《抗菌药物分级管理制度》。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。对于限制使用抗菌药物严格执行主治医师以上人员开具处方或下达医嘱；对于特殊使用抗菌药物严格执行既往会诊制度。

三、严格医师和药师资质管理。

抗菌药物管理小组对全院执业医师和药师进行抗菌药物相关知识和规范化管理培训，经过培训和考核合格后授予相应的抗菌药物处方权限。未经过培训或者考核不合格的医师

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XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 及药师分别取消抗菌药物处方资格及调剂权限。

四、建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系。

医院定期分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象及时采取有效的干预措施。医院定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。

五、建立抗菌药物处方专项点评制度。

医院对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。点评方法参照抗菌药物点评制度。每月点评医师数量不低于具有抗菌药物处方权医师总量的25%，对每位医师的点评不少于50份处方、医嘱。点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等科室以及I类切口和手术介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示，对不合理使用抗菌药物前10名医师全院通报，并将点评结果纳入科室绩效考核中。对出现抗菌药物超常处方3次且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用及限制使用级别抗菌药物处方权；限制处方权后仍然连续2次出现超常处方且无正当理由的取消抗菌药物处方权。

六、加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况。

1、抗菌药物临床应用情况检查。医院将抗菌药物合理使用检查作为一项长期工作开展下去。抗菌药物整治工作领导小组将组织人员对所有出院病历进行检查，对用药不规范病历不作为甲级病历奖励，另外，还将对运行病历进行不定期检查以强化抗菌药物合理使用意识。

2、临床用药公示。根据卫生厅有关规定，医院将落实“三项公示制度”即对单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价进行公示。

3、处罚。对于终末病历以及运行病历检查中发现的问题进行严格处罚。对各种不合理用药的情况，包括药物选择错误、剂量错误、溶媒选择错误、用法错误、用药时间错误、无指征用药、不合理联用等给予100～200元罚款，同时按照罚款金额的20%分别扣罚科室主任、副主任。对于检查中连续二次出现问题的责任人将给予全院通报并双倍罚款。情节恶劣者报请领导小组讨论，必要时暂停处方权，并重新培训、考核合格后再恢复处方权。根据省厅规定抗菌药物临床使用情况纳入医师定期考核重要内容，认真考核。

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XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 抗菌药物分级管理制度

一、医院实行抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

1、非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

3、特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

4、抗菌药物分级管理目录由抗菌药物管理小组制定和修订。 二、各级药物选用原则

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用抗菌药物按照我院特殊使用抗菌药物管理规定执行。

三、医院定期对医师和药师进行抗菌药物相关知识的培训

所有医师和药师无特殊情况必须参加医院组织的抗菌药物培训和考核。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后可授予特殊使用级抗菌药物处方权，但特殊使用抗菌药物必须按照我院规定执行，不可擅自开具特殊使用抗菌药物。

四、特殊使用抗菌药物管理措施

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理小组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。紧急情况下，医师可以越级使用特殊使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量。如果需要继续使用，必须经过会诊同意后方可使用。

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