2015年新版医院感染管理制度汇编

XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 医院感染暴发流行报告制度

1、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。

2、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告枣庄市医院感染质控中心、CDC和枣庄市卫生局。

*5例以上医院感染暴发；

*由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

*由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告

*10例以上的医院感染爆发事件；

*发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；

*可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。

手卫生管理制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，应配备干手物品或设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。

3、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。 4、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

5、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步洗手法进行洗手或卫生手消毒，应注意清洗双手所有皮肤。

6、手术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。

7、配备一次性干手纸巾，如果使用干手巾，应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

8、外科手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。

9、严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

10、每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

11、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2。

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XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 一次性医疗用品使用管理制度

1、所有一次性医疗用品严禁重复使用，违者追究当事人行政责任，并予以罚款处理。

2、一次性无菌医疗用品由医疗器械科统一集中采购，使用科室不得自行采购。 3、医疗器械科采购的一次性无菌医疗用品，必须提供生产许可证、卫生许可证和产品合格证及卫生行政部门检测卫生学评价报告书。

4、器械科专人负责建立登记帐册，记录每次到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人姓名等。

5、医院感染管理科应加强监测，根据具体情况进行抽样监测，输液器和输血器进行生物学和热源监测，注射器及接触血液、粘膜的用品进行生物学监测，符合标准后方可用于临床。

6、一次性医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

7、一次性医疗用品由供应室统一发放，供应室做好各种资料和统计工作。 8、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等。

9、各科室使用时如果发生热源反应、感染或者其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和医院有关领导。

10、各科室使用一次性医疗用品（输液器、注射器、引流袋）后，放入“医疗废物”专用袋（黄色）内密封后由暂存处专人进行回收，再由枣庄市医疗废物集中处理中心统一处理。

11、严格考核和管理。有关科室认真落实以上规定，如果发现违犯规定现象，对有关科室和感染管理科、护理部、医务科等职能科室纳入综合目标考核。

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XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 医院感染监测报告制度

1、 建立各种监测登记簿，按照医院感染管理要求认真填写，每月上报；指导和参与检查各病室的消毒与隔离措施，负责环境卫生的监测。

2、 每半年对全院所有紫外线灯管的强度进行测定，若达不到 70 μw/cm2 为不合格，应及时更换，监测后并有记录。

3、 制订医院感染监控条例、计划，并具体组织实施。宣传有关医院感染的知识 , 协调各科室的医院感染监控工作。

4、 当医院感染发生暴发流行时,负责进行流行病学调查并制定措施。对已发生的医院感染应查找感染原因,分析簿弱环节,制订改进措施。

5、如暴发流行时须立即按规定向卫生主管部门报告。

6、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。消毒剂每季度一次，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测： 应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂、过氧乙酸、戊二醛等应每日监测。使用中的消毒液如发现浑浊、变质应立即更换。同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

7、 供应室高压锅灭菌效果的监测每锅进行工艺监测、化学监测、每周生物监测。 并做好记录。对所灭菌物品、器械定期抽样做细菌培养，不合格者重新灭菌。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用。

8、各种消毒后的内镜 ( 如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其它消毒物品应每季度进行生物监测，不得检出致病微生物。

9、各种灭菌后的内镜 ( 如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测,不得检出任何微生物。

10、血液净化系统：必须每月对出、入透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。

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XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 门诊、急诊的医院感染管理制度

1、医院急救中心、儿科门诊应与普通门诊分开,自成体系,设单独出入口和隔离诊室 , 建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者,应到指定隔离诊室诊治, 并及时消毒。

2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

3、建立健全日常清洁、消毒制度。

4、各诊室要有流动水洗手设备 , 或备有手消毒设施。

5、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理按照病房的治疗室、处置室、注射室、换药室的医院感染管理；观察室的医院感染管理病房的医院感染管理；急救中心ICU 的医院感染管理参照ICU的医院感染管理；急救手术室的医院感染管理参照手术室的医院感染管理。

6、抢救车、平车、轮椅、诊疗床等应每日定时消毒,如被血液、体液污染时应及时消毒处理。

7、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

传染病疫情报告制度

1、传染病分类：根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定,传染病分为甲、乙、丙三类。

甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟。

丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

2、认真学习《中华人民共和国传染病防治法》,执行传染病管理条例,做到及时诊断治疗和严格隔离,减少传播,并认真进行登记,填写传染病报告卡,填卡的要求是 :

全 : 填卡项目要全,字迹清晰,报告人要签名。

快 : 确诊病例24小时内上报预防保健科进行网络直报，不得延误。 准 : 填写、投递准确。

加强传染病的登记和报告工作,凡有接触传染病的科室及病房,均要建立传染病登记簿并有专人负责,收集上报公共卫生科。

3、公共卫生科设专人对医院传染病进行总登记并上报区防疫站。每月与科室核对 1次,要求核对符合率达100%。

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