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XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 消毒灭菌药械管理制度
1、医院感染管理科对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
3、器械科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理委员会予以解决。
医院消毒灭菌监测制度
一、压力蒸汽灭菌
1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。 2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。 3、B-D试验：每日一次。 4、生物监测：每周一次。 二、紫外线
1、日常监测：灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。 2、强度监测：每半年一次。 三、消毒剂
1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。 2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓度监测。 四、消毒或灭菌物品、手、物体表面、空气，每月生物监测一次。 五、污水、污物
1、污水余氯每日2次监测。 2、每月进行粪大肠杆菌监测。 3、每月进行一次致病菌监测。 六、内窥镜
生物监测：消毒后内镜每季度监测1次，灭菌后内镜每月监测1次。 七、透析液
生物监测：入口液、出口液每月分别进行1次。
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XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 常用物品的消毒管理制度
1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒, 湿化液每日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。
2、无菌持物钳及容器干燥保存 ,每4小时更换1次。
3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡30分钟消毒,浸泡10小时灭菌。容器、消毒液每两周更换1次，容器应高压灭菌。
4、用过的医疗器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,送消毒供应中心集中处理。
5、病床湿式清洁,一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,冲洗晾干。
6、拖把标记明确,分区分室使用，用后同上处理。 7、紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。 8、使用中的消毒剂定期更换,每月监测1次。
9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。
10、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。
紫外线灯的消毒管理制度
1、紫外线灯用于空气消毒时,悬挂于房中,离地面1.8～2.2m。一般每 1.5W/m2面积安装紫外线灯管1支,消毒时间不少于30分钟。
2、紫外线灯用于污染表面消毒时,一般距物体表面1m以内, 照射时间不少于30分钟 , 消毒有效区为灯管周围1.5～2m处。
3、保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或纱布擦拭1次，有记录。
4、紫外线灯管一般累计使用时间不得大于1000小时,每半年监测强度1次,监测时开灯5分钟后,待紫外线灯稳定后方可测定,低于70чw/cm2 时, 应及时更换。
5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或水雾，室温在20～40℃，相对湿度40%～60%时，消毒效果最好。
6、紫外线灯消毒时,仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗室、无菌间等 ,除每天紫外线照射外,均应配合化学消毒剂的喷洒、熏蒸消毒。
7、勿直视紫外线光源,眼睛及皮肤暴露在紫外线下,会造成灼伤、红斑、紫外线眼炎等,应做好防护工作。
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XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 医院感染知识培训制度
1、医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。
2、医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。
3、新上岗进修生、实习生上岗前进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。
4、后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于4学时。
5、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。
6、科室定期学习院感的法律法规、无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗菌药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。
7、培训内容、签名及考卷归档保存3年。
医院感染病例监测及报告制度
1、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。
2、明确诊断后，由管床医生于24小时内报告感染管理科，登陆医生工作站实行网络直报系统上报。在出院病例首页医院感染名称栏内填写医院感染疾病名称，认真填写“医院感染病例登记表”，登记在《医院感染管理手册》（二）上。
3、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告，以网络直报形式上报公共卫生科。
4、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，讨论后能确定的按本制度第2条的规定进行报告。
5、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理科，由医院感染管理科研究、分析，最后认定或否定。
6、临床医生必须按照要求，认真登陆医生工作站“医院感染病例登记上报系统”进行上报；填写“医院感染病例登记表”。“医院感染病例登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
7、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
8、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
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XXXXXXXXX医院院感制度汇编 修订日期 —— 2013-9-26 执行日期 —— 2013-10-1 医疗废物管理制度
1、医院建立、健全医疗废物管理责任制，建立管理领导小组，法定代表人（主管院长）为我院第一责任人，履行相关职责，确保医疗废物的安全管理。
2、制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、工作职责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
3、设置负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科，有专（兼）职人员，履行相应职责。
4、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况、职业卫生安全防护工作、意外事故发生时的紧急处理工作等。
5、如果发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，将调查处理结果及时报告。
6、 根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。
7、根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。
8、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。
9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 11、医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。
12、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
13、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
14、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在包装物、容器上应当系中文标签，内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
15、回收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至暂时贮存地点。
16、运送人员在接医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的运送至暂时贮存地点。
17、医疗废物暂时贮存设施、设备符合规范要求，有必要的洗手和消毒设施。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。
18、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。
19、禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
20、依据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《本院医院感染质量考核标准》的有关规定，如违反有关规定对所在科室综合目标考核进行扣罚，并对相关责任人处100～2000元的罚款；造成传染病传播的，给予停职并暂扣或者吊销执业证件等；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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