麻醉记录单填写标准

6、输血输液：有两格，供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，↓5％GS500ml--↓。输血要标明成份、血型、数量、起止时间。如 ↓AB型全血400ml(或血浆200ml)——↓。

7、附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。

8、麻醉方法：连硬、侧入(直入)、穿刺间隙、针深cm、置管方向(如↑↓ )。全麻：如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉， 9、麻醉效果评价：分级评定。 四、麻醉后医嘱

根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱， 五、麻醉总结

1、病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。

2、找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作 困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。

3、麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合处理的，效果如何。

4、通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量(输血、补液，出血、尿量)，麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。

5、对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。

6、根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。 7、出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人的反射恢复情况，清醒程度，肌张力的恢复情况及呼吸和循环系统的稳定情况等；椎管内麻醉术终麻醉平面等。

8、总结本次麻醉中经验教训。最后交待需术后特殊随访或 留置硬膜外导管止痛等情况。 六、术后随访

常规在麻醉后访视3天，写明访视时间，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察。如果发现并发症应继续随访，记录有关资料，并会同手术医师共同分析病情和共同处理，直至病人痊愈。有严重并发症者应向麻醉科上级医师或科主任汇报，随访时应根据麻醉方法、手术种类及患者手术中情况有重点

地进行，并作详细记录，特别要强调的是对并发症出现时间、持续时间、采取措施与效果等要详细记载。 1、全身麻醉

①气管插管后并发症，查鼻、齿、口腔 咽喉有否损伤。有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵膈气肿、咳嗽、痰液堵塞等。

②开胸手术可了解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等，胸腔引流情况亦须记录。 2、椎管内麻醉

①记录麻醉作用消退时间，有无出现感觉异常。如出现触、痛、温度、震动或体位异常时，增强者用“感觉过敏”’、减弱者用“感觉减退”作记录，并记发生时间，持续时间、范围及处理效果。

②了解穿刺点有无红肿、压痛或其它感染征象。 ③下肢活动情况及肌力，注意有无出现马尾综合症。 ④头痛：记录头痛部位、发作时间、持续时间，体位于与头痛关系，有无并发恶心呕吐，是否颈项强直、头晕、听视觉情况，有无复视。脊麻后如果出现与体位无关的持续性头痛，颈项强直与呕吐，提示有脑膜刺激症，应密切随访。

⑤有无尿滞留。如经导尿，要记录时间与次数，是否需要留置导尿。

3、颈丛、臂丛阻滞

①记录麻醉作用消退时间和有无感觉异常。 ②呼吸是否正常有无胸闷及持续时间，发音是否正常。

③上臂活动情况。

④在循环系统方面无论何种麻醉随访时均应进行检查、观察。对于有关情况如低血压、心动过缓；与缩血管药有关的持续性高血压或心动过速均应记录，对麻醉前有血管疾患者更应引起注意。 ⑤麻醉医师签名。